| Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком | ||||||
N
п/п |
Номер
документа, на основании которого принят вклад |
Дата
документа, на основании которого принят вклад |
Порядковый
номер филиала, заключившего договор |
Номер
лицевого счета для учета обязательств |
Сумма в
валюте обязательств |
Сумма в
рублях по курсу Банка России |
ИТОГО обязательств (руб.) |
||||||
| Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику | ||||||
N
п/п |
Номер
документа, на основании которого возникло требование |
Дата
документа, на основании которого возникло требование |
Порядковый
номер филиала, заключившего договор |
Номер
лицевого счета для учета встречных требований |
Сумма в
валюте требования |
Сумма в
рублях по курсу Банка России |
ИТОГО встречных требований (руб.) |
||||||
| Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) | ||||||
| Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) | ||||||
| Руководитель банка | (Агентство по страхованию вкладов)* | |||||
| ___________________________ / ___________________/ | ||||||
| Главный бухгалтер банка | ||||||
| ___________________________ / ___________________/ | ||||||
| М.П. | Дата составления выписки | Дата подписания выписки** | ||||
| * Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно. | ||||||
| ** Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России). | ||||||