Форма ГУ-12

"Заявка на перевозку грузов"
Редакция от 25.12.2007 — Документ не действует
Приложение
к Правилам, утв. Приказом МПС РФ от 19.06.2003 N 21 (ред. от 25.12.2007)
Форма ГУ-12
2003 г.
Перевозчик Дата согласования заявки ________ ____ г.
 
 
 
 
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата регистрации заявки ___________ _____ г.
Заявка на перевозку грузов
 
 
на период с _________ г. по _________ г.
Станция отправления
 
 
(код)
(наименование станции и инфраструктуры отправления)
Признак отправления
 
Железнодорожный путь необщего пользования
 
 
(почтовый адрес владельца пути необщего пользования) (код ОКПО)
Отметка о согласовании владельца пути необщего пользования
 
Номенклатурная группа
 
 
(код)
(наименование)
Вид сообщения
 
Грузоотправитель
 
 
(код ОКПО) (полное наименование, почтовый адрес)
Плательщик
 
 
(код плательщика) (код ОКПО)
 
(полное наименование, почтовый адрес)
Экспедитор
 
 
(код ОКПО)
 
(полное наименование, почтовый адрес)
N договора
 
 Подача вагонов, контейнеров
 
Принадлежность
 
N п/п
Дата
Код и точное наименование груза
Вид отправки
Назначение
Кол-во тонн
Род вагонов, грузоподъемность контейнеров
Примечание
Наименования станции, инфраструктуры, страны назначения, передаточной станции, грузополучателя и др.
Коды
Коды станции назначения, погран. передаточные станции, станции передачи и др.
Страны назначения
Кол-во
Код
Наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
 
 
 
 
Место для печати
 "За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу ответственность"
Представитель грузоотправителя
 
 
 
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата ____________ ____ г.
"Отметка о согласовании заявки перевозчиком"
"Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры"