Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПОСТАНОВЛЕНИЕМ Правительства РФ от 02.10.2014 N 1007
Данная форма введена документом:
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 07.05.2003 N 263
(ред. от 29.02.2008)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (в редакции постановления Правительства РФ от 29.02.2008 г. N 131) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Страхователь | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения гражданина) | (ИНН юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрацииюридического лица либо документ, удостоверяющий личность) |
(серия) |
(номер) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) |
(государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) |
(квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||
2. Транспортное средство | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Собственник | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения гражданина) | (ИНН юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность) |
(серия) |
(номер) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) |
(государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) |
(квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||
Марка, модель транспортного средства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер транспортного средства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Год изготовления | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ о регистрации транспортного средства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) | (серия) | (номер) | (дата выдачи) |
||||||||||||||||||||||||||||||
Государственный регистрационный знак | |||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
а) о владельцах транспортного средства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок
страхования |
Срок, в течение которого владелец
допущен к управлению транспортным средством |
ФИО владельцев, допущенных к
управлению транспортным средством |
Дата рождения |
Водительское удостоверение |
|||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||
Количество и характер страховых случаев |
Страховые выплаты |
Класс, зависящий от наличия
страховых выплат на дату заключения договора |
|||||||||||||||||||||||||||||||
урегулированных |
находящихся
на рассмотрении |
осуществленные |
предстоящие (заявленные, но не
оплаченные) |
||||||||||||||||||||||||||||||
ущерб имуществу |
ущерб
жизни и здоровью |
||||||||||||||||||||||||||||||||
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
||||||||||||||||||||||||||||
б) о транспортном средстве | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок страхования |
Количество
и характер страховых случаев |
Страховые
выплаты |
Класс,
зависящий от наличия страховых выплат |
||||||||||||||||||||||||||||||
урегулированных |
находящихся
на рассмотрении |
осуществленные |
предстоящие
(заявленные, но не оплаченные) |
||||||||||||||||||||||||||||||
ущерб имуществу |
ущерб
жизни и здоровью |
||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|||||||||||||||||||||||||||
Страховщик | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (ф. и. о.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата составления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата составления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||