Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПОСТАНОВЛЕНИЕМ Правительства РФ от 08.08.2009 N 653
Данная форма введена документом:
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 07.05.2003 N 263
(ред. от 29.02.2008)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (в ред. постановления Правительства РФ от 29.02.2008 г. N 131) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страховщика) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Страхователь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения гражданина) |
(ИНН юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность) |
(серия) |
(номер) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) |
(государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) |
(квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
200_ г. по | 200_ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Транспортное средство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Собственник | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения гражданина) |
(ИНН юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность) |
(серия) |
(номер) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) |
(государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) |
(квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Марка, модель, категория транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Год изготовления транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мощность двигателя транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
КВт | л. с. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Разрешенная максимальная масса, кг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(для грузовых транспортных средств) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество пассажирских мест | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(для автобусов, троллейбусов и трамваев) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шасси (рама) N | Кузов (прицеп) N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ о регистрации транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) | (серия) | (номер) | (дата выдачи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Государственный регистрационный знак | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Транспортное средство сдается / не сдается в прокат, аренду | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цель использованиятранспортного средства (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) личная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) учебная езда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) такси | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) дорожные и специальные транспортные средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
5) прочее | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество страховыхслучаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства _________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлениютранспортным средством допущены только указанные страхователем водители) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. К управлению ТС допущены: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
любые водители (без ограничений) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
только следующие водители | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N
п/п |
Фамилия,
имя, отчество |
Дата
рождения |
Пол |
Водительское
удостоверение |
Стаж |
Количество
страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного
страхования |
Класс,
зависящий от наличия страховых выплат |
|||||||||||||||||||||||||||
4. Транспортное средство |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
будет использоваться | с | 200 | г. | по | 200 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
с | 200 | г. | по | 200 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
с | 200 | г. | по | 200 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, страховщик | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) | (номер) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Иные сведения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой полис | получил. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) |
(номер) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страхователь | ( | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
(ф.и.о.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(дата заполнения заявления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Страховая премия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Базовая ставка |
Коэффициент |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
территории преимущест- венного ис- пользования
транспортного средства |
наличия
или отсутствия страховых выплат |
возраста
и стажа водителей |
сезонного
использо-вания транспортного средства |
краткосроч-ного
страхования |
мощности
двигателя легкового автомобиля |
применяемый
при грубых нарушениях условий страхования |
Итого |
|||||||||||||||||||||||||||
7. Особые отметки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховщик/представитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
(ф. и. о.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(дата заполнения заявления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||