Приложение 1
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 2 июня 2014 г. N 17-03-18/05-7094
Форма отчета заполняется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС РФ). Заполняется в рублях и копейках.
ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУММ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ
ЗА _________________ 2014 ГОД
| (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД |
Таблица N 1
| Проведение специальной оценки условий труда | Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств | Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием | Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров) | Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) | Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи | Итого расходов |
| План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Таблица N 2
| Общее число застрахованных (чел.) | Проведение специальной оценки условий труда | Мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств | Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием | Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров) | Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) | Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи |
| Общее количество рабочих мест (раб. мест) | Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест) | Общее количество рабочих мест (раб. мест) | Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда за счет страховых взносов (раб. мест) | Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.) | Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов | Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.) | Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) | Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.) | Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.) | Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.) | Количество приборов (алкотестеров) для определения наличия и уровня содержания алкоголя, которые были приобретены за счет страховых взносов | Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов | Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов |
| Всего | в том числе получивших: |
| профзаболевание | производственную травму | Всего | в том числе получивших профзаболевание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Руководитель | | | | | Главный бухгалтер | | | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
М.П.
| Ф.И.О. исполнителя | | , тел. N | |
| "__" ________________ 20__ года |