Приложение N 10
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
Министерство регионального развития Российской Федерации Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензиат ____________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
______________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________ (адрес места жительства
______________________________________________________________
с указанием почтового индекса)
вид документа, удостоверяющего личность, _____________________
серия __________ N ___________, выданный "__" ________ ____ г.
_____________________________________________________________,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица
______________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
______________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
просит принять решение о досрочном прекращении действия
лицензии _____________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ________________________ от "__" __________ ____ г.
связи с прекращением осуществления лицензируемого вида
деятельности. _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" ___________ 200_ г.