Приложение N 1
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии __________________________________________ (указывается полное и сокращенное
______________________________________________________________
наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное
наименование, и организационно-правовая форма юридического
лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения _____________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии
______________________________________________________________ с документами о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___
______________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ________ факс: ________ электронная почта: __________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет
на осуществление _____________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ
(услуг):
1 ____________________________________________________________
2 ____________________________________________________________
3 ____________________________________________________________
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах. __________________________ ___________ _______________________ (должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" _____________ 200_ г.