УТВЕРЖДЕНА
Приказом МПР России
от 23.04.2008 N 102
_________________________________________
Федеральное агентство водных ресурсов
или его территориальный орган,
уполномоченный орган исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя - физического лица или индивидуального
предпринимателя)
ИНН __________________________ КПП _____________________________
ОГРН _________________________ ОКПО _____________________________
ОКОПФ ________________________ ОКФС _____________________________
ОКВЭД ________________________ ОКОНХ _____________________________
ОКАТО ________________________
действующего на основании
зарегистрированного ______________________________________________ (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя ____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа) выдан "__" _____________ 20__ г. _________________________________ (когда и кем выдан) Место нахождения (юридический адрес) _____________________________ __________________________________________________________________ Банковские реквизиты _____________________________________________ __________________________________________________________________ В лице ___________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения __________________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения ______________ __________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _____________ 20__ г. _________________________________ (когда и кем выдан) адрес проживания _________________________________________________ (полностью место постоянного проживания) __________________________________________________________________ контактный телефон: _____________________________________________, действующий от имени юридического лица:
"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________ по иным основаниям _______________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Прошу предоставить в пользование: __________________________________________________________________ (наименование водного объекта) __________________________________________________________________ (место расположения водного объекта, его части) __________________________________________________________________ (географические координаты участка водопользования) для ______________________________________________________________ (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/ использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) с целью __________________________________________________________ (указывается цель водопользования) в _______________________________________________ водопользование, (совместное, обособленное) с размещением на водном объекте __________________________________ (указываются размещаемые на водном _________________________________________________________________.
объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные
сооружения, их параметры)
Параметры водопользования ________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия)
водных ресурсов из водного объекта,
тыс. куб. м/год; площадь акватории,
в пределах которой намечается
использование акватории водного объекта,
км2; расчетное количество производимой
электроэнергии, тыс. кВт x час/в год)
Срок водопользования: с "__" _________ 20__ г. по "__" ________
20__ г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________/__________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ___________________