Образец акта о проведении обследования организации-заявителя, подавшей заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом продукции

                                         УТВЕРЖДАЮ:
                           Руководитель (заместитель руководителя)
                           _______________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)
                             ___________________________________
                                          (Ф.И.О.)
                             "__" ______________________ 200_ г.
 
                                          (Печать)
 
                       ОБРАЗЕЦ АКТА N ___
 
                                        "__" _____________ 200_ г.
 
__________________________________________________________________
              (наименование проверяемой организации)
 
Руководитель организации: ________________________________________
                                   (Ф.И.О., N телефона)
 
Главный инженер: _________________________________________________
                              (Ф.И.О., N телефона)
 
Начальник лаборатории: ___________________________________________
                                  (Ф.И.О., N телефона)
 
Место нахождения организации: ____________________________________
__________________________________________________________________
 
Место    нахождения    обособленного    подразделения организации,
осуществляющего лицензируемые виды деятельности: _________________
__________________________________________________________________
 
Настоящий акт составлен: _________________________________________
                           (Ф.И.О., должность лица, проводившего
                                         обследование)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
                  (Ф.И.О. должность представителей организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
(основание  и  цель  составления  акта, лицензия (вид, номер, дата
выдачи),    осуществляемый    вид    деятельности,    соответствие
лицензионным   требованиям   и   условиям,  с указанием выявленных
недостатков  и  нарушений  со ссылкой на положения соответствующих
нормативных   правовых   актов   Российской  Федерации, выполнение
мероприятий по устранению ранее выявленных недостатков и нарушений
(в случае повторного обследования)
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     (пояснения и замечания представителей организации о ходе 
 проведения обследования (заполняется представителем организации))
 
Представитель лицензирующего
органа: __________________________________________________________
                   (подпись, Ф.И.О., должность, дата)
 
Представитель организации: _______________________________________
                             (подпись, Ф.И.О., должность, дата)
 
С актом ознакомился и один экземпляр получил: ____________________
                                               (подпись, Ф.И.О., 
                                                должность, дата)
 
Акт направлен:
1-й экз.
__________________________________________________________________
2-й экз.
__________________________________________________________________
3-й экз.
__________________________________________________________________