| Форма 1012DT(2002) | Стр. 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Описание инвестиции |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование должника и его адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход,
дочерней |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| организацией иностранной организации | Да |
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по отношению к иностранной организации | Да |
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество акций |
Общий номинал |
Дата приобретения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начисления дивидендов, процентов | Код
валюты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дивиденды за акцию |
Ставка процента |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A | D | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дивиденды от дочерней компании |
Проценты по государственным ценным бумагам |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| B | E | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дивиденды от других
компаний |
Другие проценты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| C | F | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявляю, что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- на дату начисления,
указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось фактическое право
на получение этих доходов; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Печать |
Должность |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||