Форма 1011DT(2002) |
Стр. 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Вид дохода |
Номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицо, выплачивающее доход | Наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход,
дочерней |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| организацией иностранной организации | Да |
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по отношению к иностранной организации | Да |
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Договор | Номер | Дата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма дохода до удержания налога (в целых единицах валюты) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код валюты <*> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата начисления дохода |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма удержанного налога |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма налога, подлежащая
удержанию по Соглашению |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ставка налога | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявляю, что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- на дату начисления,
указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось фактическое право
на получение этих доходов; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Печать |
Должность |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||