ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 7 августа 1997 г. N 71
ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЦЕЛЕВОГО И РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
С целью усиления контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования, во исполнение Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию "Порядок во власти - порядок в стране. (О положении в стране и основных направлениях политики Российской Федерации)", в соответствии с Указом Президента Российской Федерации "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305, рекомендациями Счетной палаты Российской Федерации, замечаниями и предложениями, высказанными в ходе проверки Главным контрольным управлением Президента Российской Федерации деятельности Федерального и территориальных фондов ОМС:
1. Утверждаю:
1.1. Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования (Приложение 1).
1.2. Положение о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам ОМС субъектов Российской Федерации (Приложение 2).
1.3. Форму заявки на согласование планов размещения временно свободных средств территориального фонда ОМС в банковских депозитах и государственных ценных бумагах (Приложение 3).
2.1. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
2.1.1. Принять к руководству указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования, Положение о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам ОМС.
2.1.2. Принять действенные меры по усилению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.
2.1.3. Разработать мероприятия по недопущению нецелевого и нерационального использования средств системы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
2.1.4. Взять под особый контроль соблюдение целевого использования средств субвенции Федерального фонда ОМС.
2.1.5. Осуществлять возврат Федеральному фонду средств, полученных в виде субвенции и использованных не по целевому назначению.
2.1.6. Представлять заявки на получение субвенции; на согласование планов размещения временно свободных средств в банковских депозитах и государственных ценных бумагах по формам, утвержденным настоящим Приказом.
2.2. Экономическому управлению Федерального фонда ОМС (Горячев С.М.) учитывать соблюдение целевого и рационального использования средств территориальными фондами ОМС при подготовке материалов к заседаниям Комиссии по выравниванию условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.
2.3. Управлению бухгалтерского учета и отчетности Федерального фонда ОМС (Быкова Г.И.) при анализе периодической бухгалтерской отчетности территориальных фондов обратить особое внимание на показатели, характеризующие соблюдение целевого и рационального использования средств в системе обязательного медицинского страхования.
2.4. Контрольно - ревизионному управлению Федерального фонда ОМС (Захаров В.М.) при проведении проверок использования средств в системе обязательного медицинского страхования руководствоваться указаниями по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования, утвержденными настоящим Приказом. В Типовую программу проведения комплексной проверки по организации обязательного медицинского страхования в территориальных фондах включить перечень вопросов, характеризующих целевое и рациональное использование средств субвенций Федерального фонда ОМС.
2.5. Внести изменения в "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденные Федеральным фондом ОМС 13.01.95 N 1-42.
2.5.1. Абзац 5 раздела III "Средства на ведение дела" изложить в следующей редакции:
"На основании анализа работы страховых медицинских организаций рекомендуется устанавливать норматив расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций не более 4 процентов от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда. При этом следует исходить из того, что до 40 процентов средств от расходов на ведение дела составляют отчисления на оплату труда. Нижняя граница этого норматива не устанавливается, так как уменьшение объема средств на ведение дела существенно влияет на конкурентоспособность страховой медицинской организации на страховом рынке.".
3. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 02.08.96 N 61 "Об обеспечении целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования" с момента утверждения настоящего Приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Исполнительный директор
В.В.ГРИШИН
Приложение 1
к Приказу Федерального
фонда ОМС
от 07.08.97 N 71
УКАЗАНИЯ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЦЕЛЕВОГО И РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования возложено на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, именуемые в дальнейшем "Указания", разработаны в соответствии с положениями о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденными Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Положением об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 22.09.93 N 930, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и другими законодательно - нормативными актами Российской Федерации, в том числе нормативными актами, утвержденными Федеральным фондом ОМС.
В фондах обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях персональную ответственность за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования несут их руководители.
В случае принятия органами законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации или Правлением территориального фонда ОМС решений, противоречащих действующему законодательству Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию, исполнительный директор обязан незамедлительно информировать Федеральный фонд ОМС.
2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Федеральный фонд осуществляет финансово - кредитную деятельность для реализации поставленных перед ним задач.
В соответствии с Положением о Федеральном фонде ОМС и во исполнение Федерального закона о бюджете Федерального фонда на соответствующий год, Федеральный фонд:
1. Направляет субвенции территориальным фондам ОМС на обеспечение финансирования обязательного медицинского страхования.
Субвенции выделяются территориальным фондам ОМС при экономически обоснованной недостаточности собственных средств для финансирования программ обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, утвержденным Федеральным фондом ОМС.
2. Осуществляет финансирование целевых программ (мероприятий) в рамках обязательного медицинского страхования, в том числе, по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации, участвует в укреплении материально - технической базы и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения.
Денежные средства на финансирование целевых программ (мероприятий) выделяются при экономически обоснованной их недостаточности на реализацию программ (мероприятий) у ее участников, наличии заявки на оказание финансовой поддержки за счет средств Федерального фонда ОМС и соответствующего экспертного заключения Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Денежные средства субвенции и средства на финансирование целевых программ (мероприятий) перечисляются Федеральным фондом на счета территориальных фондов целевым платежом или направляются на централизованную оплату медицинского оборудования, лекарственных средств, в том числе по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Денежные средства, поступившие из Федерального фонда, носят строго целевой характер, используются в соответствии с назначением платежа и не могут быть направлены на содержание территориального фонда, размещение банковских депозитов и приобретение высоколиквидных государственных ценных бумаг, формирование или пополнение нормированного страхового запаса территориального фонда и т.д.
3. Осуществляет финансирование компьютеризации системы обязательного медицинского страхования.
4. Финансирует мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования.
5. Осуществляет финансирование научных исследований в области обязательного медицинского страхования.
6. Финансирует проведение региональных совещаний и конференций.
7. Направляет денежные средства на содержание исполнительной дирекции Федерального фонда.
При осуществлении финансирования целевых программ (мероприятий) в рамках обязательного медицинского страхования, а также при проведении работ по заключению договоров (контрактов) на поставку продукции для обеспечения функционирования системы обязательного медицинского страхования и исполнительной дирекции Федерального фонда ОМС следует строго соблюдать требования положений Указа Президента Российской Федерации "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305, Приказ Федерального фонда ОМС N 60 от 30.06.97 "О мерах по выполнению Указа Президента Российской Федерации от 08.04.97 N 305".
3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Территориальный фонд осуществляет финансово - кредитную деятельность для выполнения возложенных на него задач.
В число функций территориального фонда входят аккумулирование средств на обязательное медицинское страхование, учет страховых взносов (платежей), контроль за их полным и своевременным перечислением плательщиками, а также финансирование программ обязательного медицинского страхования, осуществление финансово - кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования, контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование.
Финансовые средства территориальных фондов используются для:
- осуществления финансирования обязательного медицинского страхования;
- осуществления дотирования филиалов с недостаточным объемом финансовых средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива;
- формирования нормированного страхового запаса;
- осуществления управленческих функций территориального фонда по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех собранных средств;
- финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в объемах, взаимно согласованных органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС.
Иные направления использования средств обязательного медицинского страхования определяются как нецелевые расходы территориального фонда ОМС.
Рациональным и эффективным использованием средств территориального фонда ОМС является такое их использование, при котором обеспечивается направление:
1. На финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования - не менее 89,0% доходов фонда по основной деятельности.
Финансирование страховых медицинских организаций (филиалов территориального фонда, выполняющих функции страховщика) осуществляется территориальными фондами ОМС по дифференцированным среднедушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, а финансирование медицинских учреждений - путем оплаты медицинских услуг по тарифам (включающим статьи: оплата труда, начисления на заработную плату, продукты питания, медикаменты и перевязочные средства), или по финансовым нормативам.
При этом нерациональным использованием средств является такое их использование, при котором:
- на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования направляется менее 89,0% доходов фонда по основной деятельности;
- осуществление прямого финансирования территориальным фондом ОМС медицинских учреждений при наличии страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием;
- включение в тариф на медицинские услуги дополнительных статей расходов, сверх вышеупомянутых;
- оплата медицинских услуг без учета выполненных объемов и качества медицинской помощи, анализа использования имеющихся мощностей медицинских учреждений;
- и т.п.
2. На осуществление управленческих функций территориальных фондов, не выполняющих функцию страховщика - до 3,0% доходов фонда по основной деятельности; выполняющих функцию страховщика - до 5,0%.
3. На формирование нормированного страхового запаса - до 8,0% доходов фонда по основной деятельности, но не более одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Направление финансовых средств территориальных фондов ОМС на осуществление его управленческих функций, формирование нормированного страхового запаса сверх рекомендованных нормативов является нерациональным.
Средства, остающиеся в распоряжении территориального фонда ОМС после осуществления вышеперечисленных направлений деятельности, являются временно свободными, образуемыми, в том числе, и за счет части средств нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Нормированный страховой запас формируется в порядке, определенном Положением о территориальном фонде и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. Предельный объем средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса, устанавливается Федеральным фондом ОМС.
В соответствии с Положениями о Федеральном и о территориальном фондах обязательного медицинского страхования временно свободные финансовые средства фондов в целях их защиты от инфляции используются для размещения в банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.
Доходы, полученные от размещения временно свободных финансовых средств, отражаются в составе доходов территориального фонда по основной деятельности и могут быть направлены на:
- пополнение фондов территориального фонда;
- выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;
- экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;
- организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.
Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением территориального фонда.
Направление территориальными фондами временно свободных средств в банковские депозиты и для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг, в соответствии с пунктом 19 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, требует обязательного согласования с Федеральным фондом.
Форма заявки на согласование планов размещения временно свободных средств территориального фонда ОМС в банковских депозитах и государственных ценных бумагах утверждена Федеральным фондом ОМС (Приложение 3).
Территориальные фонды при осуществлении кредитной деятельности, с целью обеспечения функционирования системы обязательного медицинского страхования, должны соблюдать следующие требования:
- в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные финансовые средства фонда;
- размер средств, используемых в качестве кредитных ресурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превышать 50% нормированного страхового запаса;
- получателем кредита (ссуды) могут выступать фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, осуществляющие обязательное медицинское страхование;
- кредиты, как правило, должны выдаваться на краткосрочной основе.
Заключение договора на предоставление кредита (ссуды), включая контроль за целевым использованием средств кредита (ссуды) заемщиком, относится к компетенции исполнительного директора территориального фонда ОМС.
Предоставление кредитов (ссуд) организациям, учреждениям, не относящимся к системе обязательного медицинского страхования, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.
Предоставление кредитов (ссуд) участникам системы обязательного медицинского страхования в объеме, превышающем рекомендованный Федеральным фондом норматив и на срок, свыше 3 месяцев, является нерациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
При осуществлении финансирования целевых программ (мероприятий) в рамках обязательного медицинского страхования, а также при проведении работ по заключению договоров (контрактов) на поставку продукции для обеспечения функционирования системы обязательного медицинского страхования и исполнительной дирекции территориального фонда ОМС следует строго соблюдать требования положений Указа Президента Российской Федерации "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305, Приказ Федерального фонда ОМС N 60 от 30.06.97 "О мерах по выполнению Указа Президента Российской Федерации от 08.04.97 N 305".
4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, их основной задачей является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.
Средства обязательного медицинского страхования, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, носят целевой характер и используются на:
1. Оплату медицинских услуг.
2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
3. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
При этом страховые резервы страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию формируются из полученных средств в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.
4. Оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Состав и норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Федеральным фондом ОМС 13.01.95 N 1-42.
5. Оплату прочих расходов, в том числе связанных с инвестированием средств резервов.
При этом полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.
Иные направления использования средств обязательного медицинского страхования, кроме вышеперечисленных, использование средств сформированных резервов не по назначению, определенному нормативными актами, утвержденными Федеральным фондом ОМС, предоставление кредитов (ссуд) организациям, не относящимся к системе обязательного медицинского страхования, а также превышение страховыми медицинскими организациями норматива расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, установленному в договоре о финансировании ОМС, по итогам года являются нецелевыми расходами страховой медицинской организации.
Нерациональным использованием средств является такое их использование страховой медицинской организацией, при котором:
- расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию превышают 4,0% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда;
- формирование резервов при наличии задолженности перед медицинскими учреждениями за медицинские услуги;
- наличие остатка денежных средств на счетах страховой медицинской организации с учетом сформированных резервов свыше 12,0% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда. При расчете остатка денежных средств страховой медицинской организации исключаются средства, предназначенные на ведение дела и средства, поступившие от территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг в периоде, следующем за отчетным.
5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования.
Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта Российской Федерации, где они проживают, определяются территориальными правилами обязательного медицинского страхования, разработанными в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС, и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.
Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливаются территориальными правилами обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют территориальным фондам (СМО) сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов. Порядок зачисления средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, согласно телеграмме Министерства финансов Российской Федерации, Государственной налоговой службы Российской Федерации, Центрального банка Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.11.93 N 12-3-4/ВЗ-6-15/375/233-93/01-208, предусматривает, что средства обязательного медицинского страхования, поступающие в медицинские учреждения, зачисляются на лицевые счета соответствующих текущих счетов "Суммы по поручениям" N N 141 - 142 и расходуются по целевому назначению. Указанные счета действуют до их отмены.
Во исполнение функции контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в соответствии с совместным письмом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.01.96 N 2510/250-96-20/295/21-и "Об обеспечении контроля за использованием средств ОМС в медицинских учреждениях" Федеральный и территориальные фонды осуществляют в медицинских учреждениях контрольные проверки использования средств обязательного медицинского страхования.
Кроме того, указанным письмом не допускается перечисление средств обязательного медицинского страхования в медицинские учреждения в случае отсутствия текущих счетов "Суммы по поручениям" N N 141 - 142.
Нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями является:
- направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе обязательного медицинского страхования;
- направление средств обязательного медицинского страхования на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования;
- использование средств не по назначению, содержащемуся в платежном поручении (указании) территориального (Федерального) фонда, страховой медицинской организации о направлении средств медицинскому учреждению;
- расходование средств обязательного медицинского страхования сверх норм, установленных соответствующими министерствами (ведомствами) Российской Федерации.
При проведении работ по заключению договоров (контрактов) на поставку лекарственных, перевязочных средств, продуктов питания, медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования с целью обеспечения функционирования медицинского учреждения следует строго соблюдать требования положений Указа Президента Российской Федерации "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305.
6. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЦЕЛЕВОГО И РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Во исполнение задач, возложенных на Федеральный фонд ОМС, и в соответствии с Положением о Федеральном фонде при осуществлении финансовых взаимоотношений в системе обязательного медицинского страхования определение особенностей "целевого и рационального" использования средств при отнесении расходов к целевым и рациональным относится к компетенции Федерального фонда ОМС.
Федеральный фонд разрабатывает и утверждает необходимые нормативные акты по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, проверяет их исполнение, а также контролирует использование финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.
С целью исполнения контрольной функции Федеральный фонд осуществляет проверки расходования средств обязательного медицинского страхования в территориальных фондах, страховых медицинских организациях, медицинских учреждениях. В случае установления фактов нецелевого использования территориальными фондами, медицинскими учреждениями средств, поступивших от Федерального фонда, принимаются соответствующие меры по их возврату.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Во исполнение этой функции фонд обязан осуществлять комплексные и тематические проверки обеспечения целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
Контроль за деятельностью территориального фонда, в том числе за работой по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, осуществляет ревизионная комиссия.
Проверки использования средств обязательного медицинского страхования в филиалах территориальных фондов, страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях проводятся специалистами контрольно - ревизионных подразделений с участием работников других структурных подразделений фонда. При осуществлении проверок специалисты руководствуются соответствующими законодательно - нормативными актами, а также настоящими Указаниями.
При выявлении случаев нецелевого или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, территориальный фонд принимает меры по их восстановлению за счет собственных средств страховой медицинской организации, а также вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования и обратиться в Департамент страхового надзора Минфина Российской Федерации о прекращении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.
В аналогичном порядке рекомендуется проводить работу по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях.
Начальник Экономического
управления Федерального
фонда ОМС
С.М.ГОРЯЧЕВ
Приложение 2
к Приказу Федерального
фонда ОМС
от 07.08.97 N 71
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС СУБВЕНЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Субвенции Федерального фонда ОМС предназначены для выравнивания условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.
2. Необходимыми условиями для получения субвенции Федерального фонда ОМС являются:
- наличие экономического обоснования недостаточности собственных средств у территориального фонда ОМС для финансирования программы обязательного медицинского страхования;
- наличие заключенного в установленном порядке 2-стороннего Договора об организации учета поступления страховых взносов и контроля за полнотой, правильностью и своевременностью их внесения в Федеральный фонд ОМС соответствующим территориальным фондом ОМС;
- наличие Соглашения между территориальным фондом ОМС и Федеральным фондом ОМС о представлении интересов территориального фонда ОМС во всех учреждениях и организациях;
- отсутствие фактов изъятия средств ОМС по решениям Администраций субъектов Российской Федерации, нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования.
При несоблюдении вышеперечисленных условий вопрос предоставления субвенций территориальному фонду ОМС не рассматривается.
3. Предоставление субвенций рассматривается Федеральным фондом по заявкам территориальных фондов ОМС, согласно форме, утвержденной Федеральным фондом (Приложение 1).
Субвенции предоставляются территориальным фондам ОМС с учетом Критериев оценки деятельности системы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, учитываемых при распределении субвенций Федерального фонда ОМС территориальным фондам ОМС, и Методики комплексной оценки территории и деятельности системы обязательного медицинского страхования для обоснования потребности в субвенциях Федерального фонда ОМС.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
Основными критериями, учитываемыми при предоставлении субвенций Федерального фонда ОМС территориальным фондам ОМС, определяющими потребность и право территории на субвенцию Федерального фонда ОМС, являются следующие:
1. Наличие утвержденной территориальной программы ОМС с экономическим обоснованием на текущий год и ее соответствие Базовой программе ОМС.
2. Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования.
3. Охват населения обязательным медицинским страхованием.
4. Полнота и своевременность перечисления страховых взносов на ОМС в части 0,2% в Федеральный фонд ОМС.
5. Эффективность использования финансовых средств ОМС территориальными фондами ОМС.
6. Эффективность использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
7. Направления использования средств ОМС в лечебно - профилактических учреждениях системы ОМС.
8. Комплексный показатель здоровья населения территории.
МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ТЕРРИТОРИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ ПОТРЕБНОСТИ В СУБВЕНЦИЯХ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
В основу методики положена методология ранжирования территории по суммарной балльной оценке в соответствии с показателями, характеризующими вышеуказанные критерии оценки деятельности территориального фонда.
Критерий 1.
Наличие утвержденной территориальной программы ОМС с экономическим обоснованием ее на текущий год и ее соответствие Базовой программе ОМС.
1.1. Наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы ОМС в текущем году и ее соответствие Базовой программе ОМС.
Балльная оценка:
- наличие утвержденной Территориальной программы ОМС, соответствующей Базовой программе ОМС - 2 балла;
- наличие утвержденной территориальной программы ОМС менее Базовой программы ОМС - 1 балла;
- отсутствие утвержденной Территориальной программы ОМС - 0 баллов.
1.2. Наличие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС.
Балльная оценка строится на основе альтернативы:
- наличие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС в пределах Базовой программы по критерию минимального федерального стандарта - 1 балл;
- отсутствие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС по критерию минимального федерального стандарта - 0 баллов.
Критерий 2.
Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования (страховые взносы и платежи).
2.1. Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования.
Оценка обеспеченности территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования строится на разнице стоимости территориальной программы и объемов, ожидаемых финансовых поступлений в ТФ ОМС за счет страховых взносов и платежей на неработающее население. Программа финансируется на основе критериев минимального федерального подушевого финансового стандарта.
Справочно: федеральный стандарт расходов ОМС на одного жителя по проекту Базовой программы ОМС составил на 1997 г. 353,6 тыс. руб.
При отсутствии экономического обоснования стоимости баллы по данной позиции не выставляются (нулевой балл).
Стоимость Ожидаемое
территориальной - поступление взносов
программы (тыс. руб.) и платежей (тыс. руб.)
Численность населения территории
x 100%,
где:
Д - дефицит финансирования в % в расчете на 1-ого жителя.
Оценка показателя:
Высокий дефицит - 3 балла (60% и более), средний уровень дефицита - 2 балла (30% - 60%), низкий уровень дефицита - 1 балл (до 30%), отсутствие дефицита - 0 баллов.
Учитывая важность данного показателя (Д), отражающего возможность территориального фонда по финансированию территориальной программы, по данной позиции вводится весовой коэффициент k1, равный 10.
2.2. Уровень взносов на одного застрахованного работающего.
Поступило страховых взносов
Численность застрахованных работающих (по выданным
полисам)
: К (руб.),
где К - поясной коэффициент.
Ранжирование показателя проводится по трехбалльной шкале:
- поступление взносов на одного работающего на уровне 1/3 от среднероссийского показателя - 3 балла;
- на уровне 2/3 - 2 балла;
- на уровне выше 2/3 - 1 балл.
Поступление взносов на 1 работающего, превышающее среднероссийский показатель - 0 баллов (т.е. территория по этой позиции не нуждается в дотации).
2.3. Уровень платежей на одного застрахованного неработающего.
Расчет показателя (Пнр):
Платежи на неработающее население
Численность застрахованных неработающих (по
выданным полисам)
: К (руб.),
где К - поясной коэффициент.
Ранжирование этого показателя проводится по трехбалльной шкале:
- поступление платежей на одного работающего на уровне 1/3 от среднероссийского показателя - 3 балла;
- на уровне 2/3 - 2 балла;
- на уровне выше 2/3 - 1 балл.
Поступление платежей на одного неработающего, превышающее среднероссийский показатель, - 0 баллов.
При отсутствии платежей на неработающее население территория получает 0 баллов.
2.4. Полнота сбора страховых взносов.
Уровень сбора страховых взносов является показателем эффективной деятельности территориального фонда ОМС.
Расчет показателя (Вз):
Поступило страховых взносов
Ожидаемые (расчетные) поступления страховых
взносов <*>
<*> Расчетно к прогнозу фонда оплаты труда в субъекте Российской Федерации.
Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1, в соответствии с показателем сбора страховых взносов. Например: при уровне сбора страховых взносов 80% показатель в баллах составит 0,8.
Учитывая, что данный показатель является одним из основных показателей деятельности территориального фонда ОМС, по данной позиции вводится весовой коэффициент к2 равный 5.
2.5. Полнота сбора платежей на неработающее население.
Расчет показателя (Пл):
Поступило платежей на неработающее население
Ожидаемые платежи на неработающее население
Ранжирование показателя платежей на неработающее население проводится аналогично п. 2.4 от 0 до 1 балла с учетом весового коэффициента k2 = 5.
Критерий 3.
Охват населения обязательным медицинским страхованием.
3.1. Уровень охвата населения обязательным медицинским страхованием (по договорам страхования).
Численность лиц, застрахованных по договорам ОМС
Численность постоянного населения территории
Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1, аналогично п. 2.4. Соответственно нулевой ранг имеют те территории, на которых не проводится страхование населения, ранг 1 - территории, уровень страхования населения по договорам на которых составляет 100%.
3.2. Уровень обеспеченности лиц, застрахованных по договорам ОМС, страховыми полисами.
Численность лиц, которым выданы страховые полисы
Численность лиц, застрахованных по договорам ОМС
x 100 (в %)
Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1, аналогично п. 2.4. Соответственно, территории, уровень обеспеченности страховыми полисами на которых составляет 100%, имеют первый, территории, на которых не проводится выдача страховых полисов - нулевой ранг.
Полнота и своевременность перечисления страховых взносов на ОМС в части 0,2% в Федеральный фонд ОМС.
Расчет показателя (Фвз):
Поступления в ФФ ОМС от территории
Ожидаемые поступления финансовых средств
Ранжирование показателя проводится аналогично пункту 2.4 по шкале от 0 до 1 балла. Вводится весовой коэффициент k3 равный 2.
Критерий 5.
Эффективность использования финансовых средств ОМС территориальными фондами ОМС.
5.1. Уровень расходования средств территориальными фондами ОМС.
Израсходованные средства
Доход ТФ ОМС <*>
Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 аналогично п. 2.4. Соответственно, чем выше показатель процента израсходованных средств, тем выше балльная оценка. При показателе израсходованных средств, равном 100%, балл территории по данной позиции соответствует единице.
5.2. Уровень нормированного страхового запаса:
Расчет показателя (Сзап):
Остаток финансовых средств на конец отчетного
периода
<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.
Оценка показателя проводится по четырехбалльной шкале, исходя из того, что нормированный страховой запас должен составлять не более 8% от дохода ТФ ОМС. Территории, имеющие нормированный страховой запас более 8% по данной позиции получают нулевой балл.
Далее по схеме:
| Уровень нормированного страхового запаса | Балльная оценка |
| до 2% включительно | 4 |
| от 2% до 4% включительно | 3 |
| от 4% до 6% включительно | 2 |
| от 6% до 8% включительно | 1 |
5.3. Расходование средств ТФ ОМС на территориальную программу.
Расчет показателя (Ртп):
Средства, израсходованные на финансирование
территориальной программы ОМС
<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.
Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале, исходя из норматива расходования средств на территориальную программу ОМС в объеме 89%. Территории, израсходовавшие на финансирование территориальной программы менее 70% дохода по данной позиции получают нулевой балл. По данной позиции вводится весовой коэффициент k4 равный 3.
Далее по схеме:
| Уровень расходования средств на финансирование территориальной программы ОМС | Балльная оценка |
| 89% и выше | 3 |
| 81% - 88% включительно | 2 |
| 70% - 80% включительно | 1 |
5.4. Уровень расходования средств на ведение дела территориальным фондом.
Расчет показателя (Рвд):
Средства, израсходованные на ведение дела
территориальным фондом
<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.
Варианты оценки показателя.
- Для территориальных фондов, невыполняющих функцию страховщика.
Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 3%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 3% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции получают нулевой балл.
Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территории в соответствии с представленным вариантом.
Далее по схеме:
| Уровень расходования на ведение дела в ТФ ОМС | Балльная оценка |
| ниже среднероссийского показателя | 3 |
| равен среднероссийскому | 2 |
| выше среднероссийского, но менее 3% | 1 |
- Для территориальных фондов, имеющих филиалы, выполняющих функцию страховщика, и действует СМО.
Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 5%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 5% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции получают нулевой балл.
Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территории в соответствии с представленным вариантом.
Далее по схеме:
| Уровень расходования на ведение дела в ТФ ОМС | Балльная оценка |
| ниже среднероссийского показателя | 3 |
| равен среднероссийскому | 2 |
| выше среднероссийского, но менее 5% | 1 |
- Для территориальных фондов, имеющих филиалы, выполняющие функцию страховщика, на которых не действуют СМО.
Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с удвоением показателей баллов с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 5%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 5% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции получают нулевой балл.
Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территории в соответствии с представленным вариантом.
Далее по схеме:
| Уровень расходования на ведение дела в ТФ ОМС | Балльная оценка |
| ниже среднероссийского показателя | 3 |
| равен среднероссийскому | 2 |
| выше среднероссийского, но менее 5% | 1 |
5.5. Доля средств налогоплательщиков (страховых взносов и платежей), поступивших на финансирование ЛПУ (суммарно из ТФ ОМС и СМО).
Расчет показателя (Флпу):
Объем финансовых средств, поступивших в ЛПУ
Поступило взносов и платежей в ТФ ОМС за
отчетный период
Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 балла, аналогично п. 2.4 с последующим умножением на коэффициент k5 = 6. Например: при 50% поступлении показатель будет равен 0,5, умноженное на 6. В случаях превышения 100% (при использовании дополнительных доходов ТФ ОМС и страхового запаса) показатель будет равен 1,1 x 6.
Критерий 6.
Эффективность использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
6.1. Уровень расходования средств на оплату медицинских услуг ЛПУ:
Расчет показателя (Эсмо в %):
Поступило средств в ЛПУ на оплату медицинских
услуг из СМО
Ср-ва ТФ ОМС, направленные в СМО на оплату
медицинской помощи
Ранжирование показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1.
6.2. Уровень расходования средств на ведение дела в СМО:
Средства ТФ ОМС, израсходованные на ведение
дела в СМО
<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.
Ранжирование показателя осуществляется в соответствии с предельным уровнем установленного норматива, равным 4% по следующей шкале: до 2% - 3 балла, выше 2% до 3% - 2 балла, свыше 3% до 4% - 1 балл. Территории, расходующие более 4% по данной позиции, получают нулевой балл.
6.3. Доля временно свободных средств в СМО.
Расчет показателя (Осмо)
Остаток средств на расчетных счетах СМО
Средства, израсходованные на финансирование ЛПУ,
в среднем за один месяц
Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале по схеме. Территории, имеющие показатель доли временно свободных средств в СМО 2,1 и выше, получают по данной позиции нулевой балл.
Критерий 7.
Направления использования средств ОМС в лечебно - профилактических учреждения системы ОМС.
7.1. Удельный вес расходов средств ОМС на зарплату (с начислениями).
Расчет показателя (Злпу):
Средства ОМС, израсходованные на зарплату
Расходы ЛПУ
Ранжирование показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на зарплату, тем выше балльная оценка по данной позиции.
7.2. Удельный вес расходов средств ОМС на медикаменты и перевязочные средства.
Средства ОМС, израсходованные на медикаменты
и перевязочные средства
Ранжирование данного показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на медикаменты и перевязочные средства, тем выше балльная оценка по данной позиции.
7.3. Удельный вес расходов средств ОМС на питание.
Расчет показателя (Плпу):
Средства ОМС, израсходованные на питание
Ранжирование данного показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на питание, тем выше балльная оценка по данной позиции.
7.4. Остаток средств ОМС в ЛПУ.
Расчет показателя (Олпу):
Остаток финансовых средств ОМС
<*> Остаток + поступления из ТФ ОМС и СМО.
Ранжирование показателя проводится аналогично п. 2.4 от 0 до 1. Окончательная оценка показателя в баллах проводится по разности: 1 минус ранжированный показатель в баллах.
Критерий 8.
Комплексный показатель здоровья населения.
Итоговая оценка проводится по сумме баллов, набранных территорией по критериям 1 - 7, умноженной на комплексный показатель здоровья населения территории. Территории ранжируются и распределяются по степени очередности предоставления субвенций по следующим 4 группам:
1. Территории, набравшие сумму баллов и нуждающиеся в первоочередном выделении субвенций.
2. Территории, набравшие среднюю сумму баллов имеют вторую очередь предоставления субвенций.
3. Территориям, набравшим наименьшую сумму баллов, предоставляется третья очередь предоставления субвенций.
4. Территории, выделение субвенцией которым не предоставляется, так как они не соответствуют основным критериям, определяющим потребность и право территории на получение субвенции.
Приложение 1
к Положению о порядке
предоставления ФФ ОМС
субвенций территориальным
фондам ОМС Российской Федерации
ФОРМА ЗАЯВКИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБВЕНЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
<*> Фактически, на дату представления заявки.
Исполнительный директор ТФ ОМС