Форма 1011DT (2002)

"Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) (в налоговый орган Российской Федерации)"
Редакция от 21.10.2008 — Действует
Приложение N 1
к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13 (ред. от 21.10.2008)
В налоговый орган Российской Федерации
 
 N
 
 
 
 
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и
 
Форма 1011DT(2002)
МНС России
ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)
 
 
 
 
 
 
 
 за 200
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Иностранное лицо
 
 
 
 Наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полный адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Страна
 
 
 
Код *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН в стране регистрации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
 
Полное наименование, адрес, телефон
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сведения об источнике дохода
 
 
 
Вид дохода
 
Номер**
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Лицо, выплачивающее доход Наименование
 
 
 
 
 
 
 
 Полный адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 организацией иностранной организации
 
Да
 
Нет
 
 
 
 
 Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым
 
 
 по отношению к иностранной организации
 
Да
 
Нет
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Договор Номер
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общая сумма дохода до удержания налога (в целых единицах валюты)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Код валюты *
 
 
 
Дата начисления дохода
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма удержанного налога
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ставка налога
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Общая сумма налога, подлежащая возврату
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение на
 
 страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* По справочнику "BIG directory".
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002)
Стр. 2
4. Банк получателя платежа
 
 
 
 Наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полный адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Страна
 
 
 
Код
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер счета
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Заявляю, что:
 
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
 
 
 
 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
 
 
 
 
 
Печать
 
Должность
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
 
 
лицом с постоянным местопребыванием в
 
 
 
 название страны
 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
 
Российской Федерацией и
 
 
название страны
 
 
 
 подлежат
 
 налогообложению в стране постоянного местопребывания
 
 
 Заявленные доходы (отметить
Х
)
 
не подлежат
 
 
 
 
 
 
Печать
 
Дата и место заполнения
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сумма цифрами
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подлежит возврату
 
 
 
 
 Сумма прописью
 
 
 
 
 
 
 Начальник / Зам. начальника налогового органа Печать
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Возврат произведен
 Сумма
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись должностного лица
 Дата