Форма РН0004 — Редакция от 04.05.2010

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

4

В

(наименование уполномоченного органа (его территориального органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, НЕ СВЯЗАННЫХ С ВНЕСЕНИЕМ ИЗМЕНЕНИЙ В УЧРЕДИТЕЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

1.

Сведения о некоммерческой организации в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование

1.3.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

1.4.

Дата присвоения ОГРН

(дата регистрации)

1.5.

ИНН/КПП

/

2.

Учетный номер 1

3.

Дата принятия решения о внесении изменений

"

г.

4.

Причина внесения изменений (нужный пункт отметить знаком "V")

4.1.

Изменение сведений об отделении (организации) общественного объединения, действующем на основании устава (положения) этого общественного объединения, в связи с регистрацией изменений, внесенных в устав (положение) данного общественного объединения

4.2.

Принятие решения об отмене ранее принятого решения о ликвидации некоммерческой организации

(заверенная копия решения об отмене решения о ликвидации прикладывается к заявлению)

4.3.

Изменение сведений о некоммерческой организации в случае ошибок, допущенных заявителем в ранее представленных документах для государственной регистрации некоммерческой организации (за исключением учредительных документов) 2, ОГРН, при

внесении которого в Единый государственный реестр юридических лиц были допущены

ошибки

5.

Изменения вносятся в (нужные пункты отметить знаком "V")

5.1.

Сведения об адресе (месте нахождения) некоммерческой организации 3

(при наличии указываются в листе А)

5.2.

Сведения о лицах, имеющих право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации

(при наличии указываются в листе Б)

количество

5.3.

Сведения о видах экономической деятельности

(при наличии указываются в листах В, Г)

количество

5.4.

Сведения о наименовании отделения (организации) общественного объединения

(при наличии указываются в листе Д)

5.5.

Сведения об отделениях (организациях) общественного объединения

(при наличии указываются в листе Е)

количество

Страница

0

2

Форма N

Р

Н

0

4

5.6.

Сведения о филиалах некоммерческой организации

(при наличии указываются в листе Ж)

количество

5.7.

Сведения о представительствах некоммерческой организации

(при наличии указываются в листе З)

количество

5.8.

Иные сведения

6.

Сведения о заявителе

6.1.

6.1.1. Руководитель постоянно действующего руководящего (исполнительного) органа

Иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности

Иное лицо, действующее на основании полномочий

(нужное отметить знаком "V")

6.1.2. Фамилия

6.1.3. Имя

6.1.4. Отчество

6.1.5. ИНН (при наличии)

6.2.

Данные документа, удостоверяющего личность

6.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

6.2.2. Серия

6.2.3. Номер

6.2.4. Дата выдачи

6.2.5. Кем выдан

6.2.6. Код подразделения

-

6.3.

Адрес места жительства в Российской Федерации

6.3.1. Почтовый индекс

6.3.2. Субъект Российской Федерации

6.3.3. Район

6.3.4. Город

6.3.5. Населенный пункт

6.3.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

6.3.7. Номер дома

6.3.8. Корпус

6.3.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

6.4.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель 4

6.4.1. Страна места жительства

6.4.2. Адрес места жительства

6.5.

Контактный телефон

6.5.1. Код города

6.5.2. Телефон

6.5.3. Факс

7.

Представлены документы в соответствии с требованиями законодательства

(перечень документов указывается в листе И)

8.

Мною подтверждается, что:

изменения, вносимые в Единый государственный реестр юридических лиц, соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям;

содержащиеся в заявлении сведения достоверны.

Заявитель

(подпись)

Страница

0

3

Форма N

Р

Н

0

4

9.

Заполняется в соответствии со статьей 80 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате

9.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

(подпись)

9.2.

ИНН нотариуса

10.

Заполняется должностным лицом уполномоченного органа

10.1.

10.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком "V")

10.1.2. Дата получения документов

"

г.

10.1.3. Входящий номер

10.2.

10.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком "V")

10.2.2. Должность государственного служащего уполномоченного органа

10.2.3. Фамилия

10.2.4. Имя

10.2.5. Отчество

(подпись)

1 Указывается номер, обозначенный в выданном некоммерческой организации уполномоченным органом при ее государственной регистрации свидетельстве о государственной регистрации.

2 При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и листы приложений к заявлению, в которых допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых содержится ошибка.

3 Заполняется в случае отсутствия данных сведений в учредительных документах.

4 Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающие за пределами Российской Федерации.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

4

Лист А

Сведения об адресе (место нахождения) некоммерческой организации

(полное наименование некоммерческой организации, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Адрес (место нахождения) некоммерческой организации

1.1.

Постоянно действующего руководящего органа

Постоянно действующего исполнительного или иного органа

Лица, имеющего право действовать от имени некоммерческой организации без доверенности

(нужное отметить знаком "V")

1.2.

(наименование органа)

1.3.

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица, чей адрес является адресом (местом нахождения) некоммерческой организации

1.3.1. Фамилия

1.3.2. Имя

1.3.3. Отчество

1.3.4. Дата рождения

1.3.5. ИНН лица (при наличии)

1.3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

1.3.7. Серия

1.3.8. Номер

1.3.9. Дата выдачи

1.3.10. Кем выдан

1.3.11. Код подразделения

-

1.4.

Адрес в Российской Федерации

1.4.1. Почтовый индекс

1.4.2. Субъект Российской Федерации

1.4.3. Район

1.4.4. Город

1.4.5. Населенный пункт

1.4.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

1.4.7. Номер дома

1.4.8. Корпус

1.4.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

1.5.

Контактный телефон

1.5.1. Код города

1.5.2. Телефон

1.5.3. Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

4

Лист Б

Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации

(полное наименование некоммерческой организации, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Данные лица, имеющего право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

1.4.

Дата рождения

1.5.

ИНН (при его наличии)

2.

Должность

3.

Гражданство

3.1.

Гражданин Российской Федерации

Иностранный гражданин

Лицо без гражданства

(нужное отметить знаком "V")

3.2.

Страна, гражданином которой является физическое лицо 1

4.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации 2

4.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.

Серия

4.3. Номер

4.4. Дата выдачи

4.5.

Кем выдан

4.6.

Код подразделения

-

4.7.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства 3

4.8.

Вид документа

4.9.

Номер документа

4.10.

Кем и когда выдан

5.

Вид и данные документа, подтверждающего законность нахождения физического лица на территории Российской Федерации 3

5.1.

Срок действия

5.2.

Кем и когда выдан

6.

Адрес места жительства лица, имеющего право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации

6.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

6.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

6.1.3. Район

6.1.4. Город

6.1.5. Населенный пункт

6.1.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

6.1.7. Номер дома

6.1.8. Корпус

6.1.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

Страница

0

2

Форма N

Р

Н

0

4

Лист Б

6.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации 3

6.2.1. Страна места жительства

6.2.2. Адрес места жительства

7.

Контактный телефон

7.1. Код города

7.2. Телефон

7.3. Факс

Заявитель

(подпись)

1 Заполняется иностранным гражданином.

2 Заполняется гражданином Российской Федерации.

3 Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.

Примечание. Лист Б заполняется отдельно на каждое лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации.

								Страница				0	1
							Форма N	Р	Н	0	0	0	4

										Лист В

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащих внесению в Единый государственный реестр юридических лиц

(полное наименование некоммерческой организации, в чьи сведения вносятся изменения)

N	Код по ОКВЭД *			Наименование вида деятельности

		.	.


		.	.


		.	.


		.	.


		.	.


					Заявитель
						(подпись)

* Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Примечание. В листе В указываются все виды экономической деятельности некоммерческой организации, которые подлежат внесению в Единый государственный реестр юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 5, то заполняется второй лист В и т. д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.

								Страница				0	1
							Форма N	Р	Н	0	0	0	4

										Лист Г

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащих исключению из Единого государственного реестра юридических лиц

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации, в чьи сведения вносятся изменения)

N	Код по ОКВЭД *			Наименование вида деятельности

		.	.


		.	.


		.	.


		.	.


		.	.


					Заявитель
						(подпись)

* Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Примечание. В листе Г указываются все виды экономической деятельности некоммерческой организации, которые подлежат исключению из Единого государственного реестра юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 5, то заполняется второй лист Г и т. д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.

					Страница				0	1
				Форма N	Р	Н	0	0	0	4

							Лист Д

Сведения о наименовании отделения (организации) общественного объединения

(полное наименование отделения (организации) общественного объединения, в чьи сведения вносятся изменения)

1.	Организационно-правовая форма и наименование отделения (организации)
1.1.	Организационно-правовая форма
1.2.	Полное наименование отделения (организации)
1.3.	Сокращенное наименование отделения (организации)
1.4.	1.4.1. Наименование на языке народов Российской Федерации
	1.4.2. Указать на каком
1.5.	1.5.1. Наименование на иностранном языке
	1.5.2. Указать на каком

		Заявитель
			(подпись)

Примечание. Лист Д заполняется в случае отсутствия данных сведений в учредительных документах для отделений (организаций), действующих на основании единого устава (положения) общественного объединения.

							Страница				0	1
						Форма N	Р	Н	0	0	0	4

									Лист Е

Сведения об отделении (организации) общественного объединения

(полное наименование общественного объединения, в чьи сведения вносятся изменения)

1.	Причина внесения сведений (нужное отметить знаком "V")
	создание отделения (организации)			прекращение деятельности отделения (организации)


2.	Адрес (место нахождения) отделения (организации) общественного объединения на территории Российской Федерации
2.1.	Почтовый индекс
2.2.	Субъект Российской Федерации
2.3.	Район
2.4.	Город
2.5.	Населенный пункт
2.6.	Улица (проспект, переулок и т. д.)
2.7.	Номер дома	2.8. Корпус			2.9. Квартира
	(владение)	(строение)			(офис)
3.	Адрес (место нахождения) отделения (организации) общественного объединения за пределами Российской Федерации 1
3.1.	Страна места нахождения
3.2.	Адрес места нахождения
4.	Контактный телефон
	4.1. Код города		4.2. Телефон			4.3. Факс
5.	Данные о руководителе отделения (организации) общественного объединения 2
5.1.	Фамилия
5.2.	Имя
5.3.	Отчество (при наличии)
5.4.	Дата рождения
5.5.	ИНН (при его наличии)
6.	Гражданство
6.1.	Гражданин Российской Федерации	Иностранный гражданин			Лицо без гражданства

	(нужное отметить знаком "V")
6.2.	Страна, гражданином которой является физическое лицо 1
7.	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации 4
7.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
7.2.	Серия	7.3. Номер			7.4. Дата выдачи
7.5.	Кем выдан
7.6.	Код подразделения		-
7.7.	Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства 5
7.8.	Вид документа
7.9.	Номер документа
7.10.	Кем и когда выдан

Страница

0

2

Форма N

Р

Н

0

4

Лист Е

8.

Вид и данные документа, подтверждающего законность нахождения физического лица на территории Российской Федерации 5

8.1.

Срок действия

8.2.

Кем и когда выдан

9.

Адрес места жительства руководителя отделения (организации) общественного объединения (при отсутствии указывается место пребывания)

9.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

9.1.1. Почтовый индекс

9.1.2. Субъект Российской Федерации

9.1.3. Район

9.1.4. Город

9.1.5. Населенный пункт

9.1.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

9.1.7. Номер дома

9.1.8. Корпус

9.1.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

9.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является руководитель отделения (организации) общественного объединения 5

9.2.1. Страна места жительства

9.2.2. Адрес места жительства

10.

Контактный телефон

10.1. Код города

10.2. Телефон

10.3. Факс

Заявитель

(подпись)

1 Заполняется международным общественным объединением.

2 Иностранным гражданином или лицом без гражданства заполняется латинскими буквами на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3 Заполняется иностранным гражданином.

4 Заполняется гражданином Российской Федерации.

5 Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.

Примечание. Лист Е заполняется отдельно на каждое отделение (организацию).

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

4

Лист Ж

Сведения о филиале некоммерческой организации

(полное наименование некоммерческой организации, в сведения о которой вносятся изменения)

1.

Причина внесения сведений (нужное отметить знаком "V")

создание филиала

прекращение деятельности филиала

2.

Адрес (место нахождения) филиала некоммерческой организации на территории Российской Федерации

2.1.

Почтовый индекс

2.2.

Субъект Российской Федерации

2.3.

Район

2.4.

Город

2.5.

Населенный пункт

2.6.

Улица (проспект, переулок и т. д.)

2.7.

Номер дома

2.8. Корпус

2.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

3.

Адрес (место расположения) филиала некоммерческой организации за пределами Российской Федерации

3.1.

Страна места расположения

3.2.

Адрес места расположения

4.

Контактный телефон

4.1. Код города

4.2. Телефон

4.3. Факс

5.

Данные о руководителе филиала некоммерческой организации *

5.1.

Фамилия

5.2.

Имя

5.3.

Отчество

5.4.

Дата рождения

5.5.

ИНН (при наличии)

6.

Данные документа, удостоверяющего личность *

6.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

6.2.

Серия

6.3. Номер

6.4. Дата выдачи

6.5.

Кем выдан

6.6.

Код подразделения

-

7.

Адрес места жительства руководителя филиала некоммерческой организации (при отсутствии указывается место пребывания) *

7.1.

7.1.1. Почтовый индекс

7.1.2. Субъект Российской Федерации

7.1.3. Район

7.1.4. Город

7.1.5. Населенный пункт

7.1.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

7.1.7. Номер дома

7.1.8. Корпус

7.1.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

Заявитель

(подпись)

* Заполняется в случае, если руководителем филиала некоммерческой организации является участник (член) некоммерческой организации.

Примечание. Лист Ж заполняется отдельно на каждый филиал.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

4

Лист З

Сведения о представительстве некоммерческой организации

(полное наименование некоммерческой организации, в сведения о которой вносятся изменения)

1.

Причина внесения сведений (нужное отметить знаком "V")

открытие представительства

закрытие представительства

2.

Адрес (место расположения) представительства некоммерческой организации на территории Российской Федерации

2.1.

Почтовый индекс

2.2.

Субъект Российской Федерации

2.3.

Район

2.4.

Город

2.5.

Населенный пункт

2.6.

Улица (проспект, переулок и т. д.)

2.7.

Номер дома

2.8. Корпус

2.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

3.

Адрес (место расположения) представительства некоммерческой организации за пределами Российской Федерации

3.1.

Страна места расположения

3.2.

Адрес места расположения

4.

Контактный телефон

4.1. Код города

4.2. Телефон

4.3. Факс

5.

Данные о руководителе представительства некоммерческой организации *

5.1.

Фамилия

5.2.

Имя

5.3.

Отчество

5.4.

Дата рождения

5.5.

ИНН (при наличии)

6.

Данные документа, удостоверяющего личность *

6.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

6.2.

Серия

6.3. Номер

6.4. Дата выдачи

6.5.

Кем выдан

6.6.

Код подразделения

-

7.

Адрес места жительства руководителя представительства некоммерческой организации (при отсутствии указывается место пребывания) *

7.1.

7.1.1. Почтовый индекс

7.1.2. Субъект Российской Федерации

7.1.3. Район

7.1.4. Город

7.1.5. Населенный пункт

7.1.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

7.1.7. Номер дома

7.1.8. Корпус

7.1.9. Квартира

(владение)

(строение)

(офис)

Заявитель

(подпись)

* Заполняется в случае, если руководителем представительства некоммерческой организации является участник (член) некоммерческой организации.

Примечание. Лист З заполняется отдельно на каждое представительство.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

4

Лист И

Расписка в получении документов, представленных заявителем в уполномоченный орган, о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц изменений в сведения о некоммерческой организации (за исключением изменений, вносимых в учредительные документы)

Настоящим удостоверяется, что заявитель

представил,а

(фамилия, имя, отчество)

(наименование уполномоченного органа (его территориального органа)

получил "

"

г. вх. N

нижеследующие документы

(полное наименование некоммерческой организации)

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую строку)

на бумажных носителях

на электронных носителях

кол-во экземпляров

в одном экземпляре

кол-во листов наименование файла

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

4.

Сведения об электронном носителе *

4.1 .

Наименование носителя

4.2 .

Количество

Уполномоченный орган

Должность государственного служащего уполномоченного органа

Фамилия

Имя

Отчество

М.П.

(подпись)

* Представляется при наличии возможности.