Приложение N 3
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2,
3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
(ред. от 26.12.2008)
Руководителю
________________________
(наименование страховой
________________________
организации и ее
________________________
почтовый адрес)
________________________
от _____________________
(фамилия,
_______________________,
имя, отчество)
проживающ__ по адресу __
________________________
(почтовый адрес)
________________________
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________ (указывается вид __________________________________________________________________ страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного - __________________________________________________________________
его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное
_________________________________________________________________,
отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _______________________________________
(указываются иные федеральные законы и
__________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
__________________________________________________________________
с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
__________________________________________________________________
по обязательному государственному страхованию, и наименование
__________________________________________________________________
страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному закону (нормативному правовому акту) не получал.
Подпись заявителя ___________ /______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _______________ г.
Подпись заявителя ____________________ заверяю _______________
(фамилия, инициалы) (должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ г.
М.П.