Форма 4-ФСС — Редакция от 13.04.2009

Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 14.03.2022
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)

Утверждена
Постановлением Фонда
социального страхования РФ
от 22.12.2004 N 111
(в ред. Постановлений ФСС РФ
от 31.03.2006 N 37, от 19.01.2007 N 11,
от 27.07.2007 N 165, от 21.08.2007 N 192, от 13.04.2009 N 92)

Форма-4 ФСС РФ

Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим кварталом в исполнительный орган Фонда по месту регистрации.Заполняется в рублях и копейках.

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

за____________________ 200 __ г.

(I квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

Полное наименование организации ( обособленного подразделения )/ Ф.И.О. физического лица

Коды

по ОКПО

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН / КПП

/

Основной государственный регистрационный номер

ОГРН

Вид деятельности

по ОКВЭД / ОКОНХ

/

по ОКДП

Организационно-правовая форма, форма собственности

по ОКОПФ / ОКФС

/

Адрес

Регистрационный номер(код) страхователя

Дата представления

Дата проведения камеральной проверки

(заполняется сотрудником Фонда)

Датапринятия

Дата направления требования

(заполняется сотрудником Фонда)

(заполняется сотрудником Фонда)

РАЗДЕЛI

СВЕДЕНИЯ(ОТЧЕТ) ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ (ВЗНОСУ)

Таблица 1

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Налоговая база нарастающим итогом с начала года

Всего

в т.ч. женщин

Всего

1-й мес. кварт.

2-ой мес. кварт.

3-й мес. кварт.

1

2

3

4

5

6

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Налоговая база

Всего

в том числе

Всего

в том числе

из них с разбивкой по месяцам

женщин

нарастающим итогом с начала года

за отчетный квартал

1 месяц квартала

2 месяц квартала

3 месяц квартала

1

2

3

4

5

6

7

Таблица 2

Код строк

Сумма (руб.)

Код строк

Сумма (руб.)

1

2

3

1

2

3

Начислен единый социальный налог (взнос) нарастающим итогом с начала года, в том числе:

Зачтено расходов на цели государственного социального страхованиянарастающим итогом с начала года, в том числе:

за 1-й месяц квартала

за 2-ой месяц квартала

за 3-й месяц квартала

1

за 3-й месяц квартала

7

Не принято к зачету расходов

2

Перечислен единый социальный налог (взнос) нарастающим итогом с начала года, в том числе:

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет для осуществления расходов, превышающих сумму начисленного налога

за 1-й месяц квартала

за 2-ой месяц квартала

3

за 3-й месяц квартала

8

4

Всего(1-4)

5

Всего зачтено и уплачено (7-8)

9

Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода

6

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

10

РАЗДЕЛ I.ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ

Таблица 1

Наименование

Код строк

Всего с начала года

1

2

3

Среднесписочная численность работающих, чел.

1

в том числе: женщин

2

Налоговая база за отчетный период для исчисления единого социального налога,

3

Суммы налоговых льгот,

4

РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ

Таблица 2

Код строк

Сумма

Код строк

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало года

1

Задолженность за исполнительным органом Фонда наначало года

12

Изменения начисленного единого социального налога в соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы

2

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты по единому социальному налогу

14

Начислен единый социальный налог

3

Расходы на цели обязательного социального страхования

15

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Начислено по актам налоговых органов

4

Перечислен единый социальный налог

16

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

За отчетный квартал (месяцы)дата, № платежного поручения *

Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда

5

Всего (стр. 12,15,16)

17

На начало квартала

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

18

За отчетный квартал (месяцы)

* Перечисления единого социального налога подтверждаются копиями платежных документов за отчетный квартал.

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов

6

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Получено от налогового органа на банковский счет страхователя возврат переплаты по единому социальному налогу

7

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Всего(стр. 1-7)

8

Задолженность за исполнительным органом Фонда наконец отчетного периода

9

в том числе

за счет превышения расходов

10

за счет переплаты по единому социальному налогу

11

РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА

				Таблица 3
Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат пособий, путевок	Расходы
			Всего	в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством
1	2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
<*> По временной нетрудоспособности (число случаев _____), из них:	1
по совместительству не по основному месту работы (число случаев _________)	2
<*> По беременности и и родам, из них:	3
по совместительству не по основному месту работы	4
<*> По уходу за ребенком до полутора лет (количество получателей _), всего (стр. 6, 9)	5
в том числе:
<**> работающим гражданам, (количество получателей _), из них:	6
по уходу за первым ребенком (количество получателей _____________)	7
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _____________)	8
<***> лицам, обучающимся по очной форме обучения (количество получателей _), из них:	9
по уходу за первым ребенком (количество получателей _____________)	10
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _____________)	11
При рождении ребенка	12			X
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	13
Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами	14			X
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	15			X
ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 12 - 15)	16			X
ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ
Утверждено ассигнований на 200_ год __________ (сумма)	18			X
Утверждено ассигнований на 200_ год __________ (сумма)
Детские оздоровительные лагеря	17
Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия	18			X
Детские санатории	19			X
Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и обратно	20			X
	21	X	X	X
ИТОГО (стр. 17 - 21)	22	X		X
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 16, 22)	23	X

<*> Справочно: сумма невыплаченных пособий, всего ___, из них:
по временной нетрудоспособности _________;
по беременности и родам _________________;
по уходу за ребенком до полутора лет ____.
<**>

Средняя заработная плата			Код строк	Количество получателей
1			2	3
до 3 750 руб.			1
3 751 - 7 500 руб.			2
7 501 - 11 250 руб.			3
11 251 - 18 000 руб.			4
свыше 18 000 руб.			5
М.П."______" _________________2000 г.


Руководитель предприятия ___________________________
(подпись)

Главный бухгалтер __________________________________
(подпись)



(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)

<***> Строки 9, 10, 11 заполняются страхователями - образовательными учреждениями начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениями послевузовского профессионального образования.

РАЗДЕЛII

ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

Шифр*

Таблица 4

Наименование

Код строк

Всего с начала года

1

2

3

Среднесписочная численность работающих (чел.)

1

в том числе:женщин

2

Выплаты в пользу работников

3

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Таблица 5

Код строк

Сумма

Код строк

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало года

1

Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года

5

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет для обеспечения выплат на целиобязательного социального страхования

2

Расходы на цели обязательного социального страхования

6

Всего(стр.1,2)

3

Перечислено страхователем

7

Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода

4

Всего (стр. 5-7)

8

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

9

* 011- единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения;

021- единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности;

032- единый сельскохозяйственный налог.

РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА
				Таблица 6
Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат, пособий, путевок	Расходы
Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат, пособий, путевок	Всего	в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством
1	2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
По временной нетрудоспособности (число случаев ______), из них:	1
по совместительству не по основному месту работы (число случаев _________)	2
По беременности и родам, из них:	3
по совместительству не по основному месту работы	4
<*> По уходу за ребенком до полутора лет (количество получателей _), из них:	5
по уходу за первым ребенком (количество получателей _____________)	6
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _____________)	7
При рождении ребенка	8			X
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	9
Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами	10			X
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	11			X
ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 8 - 11)	12	X
ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ
Утверждено ассигнований на 20__ год __________ (сумма)	13			X
Детские оздоровительные лагеря
Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия	14			X
Детские санатории	15			X
Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и обратно	17			X
Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и обратно	16
	17	X	X	X
ИТОГО (стр. 13 - 17)	18	X		X
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 12, 18)	19	X

<*>

Средняя заработная плата			Код строк	Количество получателей
1			2	3
до 3 750 руб.			1
3 751 - 7 500 руб.			2
7 501 - 11 250 руб.			3
11 251 - 18 000 руб.			4
свыше 18 000 руб.			5

СВЕДЕНИЯ О ПУТЕВКАХ

Таблица 7

Виды путевок

Код строк

Остаток путевок на начало года

Приобретено путевок

<*> Выдано путевок с начальными сроками отчетного периода

Остаток путевок на конец отчетного периода

гр. 3 + 5 - 7

гр. 4 + 6 - 8

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Детские оздоровительные лагеря

1

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

2

Детские санатории

3

ВСЕГО (стр.1-3)

4

<*> Справочно:

Численность оздоровленных детей __________.

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ НОРМ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

Таблица 8

Наименование статей

Код строк

Всего

в том числе

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

Подразделения особого риска

Иные случаи, установленные законодательством

число по-лучателей

количество дней, выплат пособий

расходы (сумма)

число получате- лей

расходы (сумма)

число получате- лей

расходы (сумма)

число получате- лей

расходы (сумма)

число получате- лей

расходы (сумма)

число получате- лей

расходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

По временной нетрудоспособности

1

X

По беременности и родам

2

По уходу за ребенком до полутора лет, всего (стр. 4, 7)

3

в том числе:

работающим гражданам, из них:

4

по уходу за первым ребенком

5

по уходу за вторым и последующими детьми

6

лицам, обучающимся по очной форме обучения *, из них:

7

по уходу за первым ребенком

8

по уходу за вторым и последующими детьми

9

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

10

X

ВСЕГО (стр. 1 - 3, 10)

11

X

* Строка 7, 8, 9 заполняются страхователями - образовательными учреждениями начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениями послевузовского профессионального образования.

РАЗДЕЛIII

ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 9

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Выплаты в пользу работников

Размер страхового тарифа в соот-ветствии с классом професси-онального риска (%)

Скидка к страховому тарифу (%)

Надбавка к страховому тарифу

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

на которые начисляются страховые взносы

на кото-рые не начисля-ются страхо-вые взносы

всего

в том числе

дата уста-новления

процент (%)

работающих инвалидов

занятых работах с вредными и (или) опасными произ-водственными факторами

всего

в т.ч. вы-платы в пользу рабо-тающих инвалидов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Всего за отчетный период

За отчетный квартал (месяцы)

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 10

Код строк

Сумма

Код строк

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало года

1

Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года

9

Начисленостраховых взносов

2

Расходы по обязательному социальному страхованию

10

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Начислено взносов по результатам проверок

3

Перечислено страхователем

11

Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда

4

На начало квартала

Начислено взносовстрахователем за прошлые годы

5

За отчетный квартал (месяцы)дата, N пл. поручения

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет

6

Списано

12

Всего следует к платежу (стр.1-6)

7

Всего(стр.9-12)

13

Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода

8

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

14

в том численедоимка

15

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 11

Наименование статей

Код строк

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, из них:

1

по совместительству не по основному месту работы

2

пострадавшим на другом предприятии

3

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, из них:

4

по совместительству не по основному месту работы

5

пострадавшим на другом предприятии

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ), из них:

7

пострадавшим на другом предприятии

8

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

X

Финансирование углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

10

X

Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9, 10)

11

X

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

Таблица 12

Наименование показателей

Код строк

Численность пострадавших

1

2

3

По несчастным случаям

1

в том числе со смертельным исходом

2

По профессиональным заболеваниям

3

ВСЕГО пострадавших (стр.1,3)

4

в том числе, пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся тольковременнойнетрудоспособностью

5

М.П."__ " _________________ 200_ г.

Руководитель предприятия

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)