Заявление частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего трудовой договор с работником, а также выплачивающего по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании

Редакция от 08.12.2008 — Документ не действует
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В
 
 
 
(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЧАСТНОГО НОТАРИУСА (АДВОКАТА, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАКЛЮЧИВШЕГО ТРУДОВОЙ ДОГОВОР С РАБОТНИКОМ, А ТАКЖЕ ВЫПЛАЧИВАЮЩЕГО ПО ДОГОВОРУ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ, НА КОТОРЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЧИСЛЯЮТСЯ НАЛОГИ В ЧАСТИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ ЗАЧИСЛЕНИЮ В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ) О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
I. Сведения о заявителе
Заявитель
 
(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования)
 
(фамилия, имя, отчество)
ИНН:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Место жительства
 
Место осуществления деятельности
 
Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по
месту жительства
 
(наименование документа)
 
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность (выплачивается вознаграждение
физическим лицом)
 
 
(наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)
 
(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата, номер, срок действия договора)
Копии документов на
 
 листах прилагаются.
Подпись заявителя
 
Телефон заявителя
 
"
 
 "
 
20
 
г.
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации
Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "
 
 "
 
 20
 
 г.