Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи

Редакция от 10.01.2008 — Документ не действует
Приложение
к порядку формирования
и предоставления реестров
счетов по оплате оказанной
медицинской помощи
РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Коды
Учреждение-отправитель
 
Наименование учреждения по ОКУД
 
по ОКПО
 
по ОГРН
 
по ОКВЭД
 
Учреждение-получатель
 
Наименование учреждения
Периодичность: ежемесячно, 10 числа
Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и учреждением здравоохранения
 
Дата и N Договора
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Пол м/ж
Дата рожде-ния число, месяц, год
Адрес по месту регистрации
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис
Диагноз по МКБ-10 (основной)
Способы оплаты медицинской помощи
Количество единиц уче-та медицин-ской помощи
Тариф (руб., коп.)
Сумма (руб., коп.)
(гр. 9 x гр. 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
X
X
X
X
X
X
X
X
 
Руководитель
 
 
подпись расшифровка подписи
М.П.
Главный бухгалтер
 
 
подпись расшифровка подписи