Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФФОМС от 31.01.2011 N 22
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 18.05.2009 N 103
(ред. от 07.08.2009)
Порядок заполнения формы утвержден документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 18.05.2009 N 103
(ред. от 07.08.2009)
Данная форма вводится в действие начиная с отчета за II квартал 2009 года
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
к Приказу ФОМС | |||||||||||||||||||||||||||||||
от 18.05.2009 N 103 | |||||||||||||||||||||||||||||||
Представляет |
Сроки
представления |
||||||||||||||||||||||||||||||
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
Представляется
ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
||||||||||||||||||||||||||||||
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА | |||||||||||||||||||||||||||||||
территориальный фонд омс | |||||||||||||||||||||||||||||||
за ___ квартал 200_ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Страхователь |
Регистрационный
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||
Орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Численность
неработающего населения по состоянию на 1 января 200_ г. (чел.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
тыс. рублей с одним десятичным знаком | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего
населения, подлежащая уплате на 200_ год |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
Код
стр. |
За
отчетный квартал |
С
начала года |
||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||
Остаток задолженности на начало года |
100 |
||||||||||||||||||||||||||||||
в т.ч. пени и штрафы |
101 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,
подлежащая к уплате в ТФОМС Всего |
110 |
||||||||||||||||||||||||||||||
в т.ч. - за 1 месяц |
|||||||||||||||||||||||||||||||
- за 2 месяц |
|||||||||||||||||||||||||||||||
- за 3 месяц |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Начислено пеней и штрафов |
120 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Поступило страховых взносов на ОМС неработающего населения
Всего |
130 |
||||||||||||||||||||||||||||||
в т.ч. - за 1 месяц |
|||||||||||||||||||||||||||||||
- за 2 месяц |
|||||||||||||||||||||||||||||||
- за 3 месяц |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Поступило пеней и штрафов |
140 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Остаток задолженности на конец отчетного периода |
150 |
||||||||||||||||||||||||||||||
в т.ч. пени, штрафы |
151 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (заместитель руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
__ ____________ 200_ года | Исполнитель | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата составления) | Ф.И.О. | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||