Приказ Минтруда РФ от 03.07.2012 N 11Н

"Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам"
Редакция от 28.01.2016 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минтруда РФ от 10.03.2022 N 116Н»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 2 августа 2012 г. N 25076

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 3 июля 2012 г. N 11н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ

(в ред. Приказов Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н, от 28.01.2016 N 27н)

В соответствии с Правилами единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6577; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:

1. Утвердить формы:

заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 1;

расписки-уведомления о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 2;

решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 3;

решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 4;

решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 5;

справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о получаемой застрахованным лицом пенсии, о наличии (об отсутствии) права на страховую пенсию по старости согласно приложению N 6. (в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.01.2016 N 27н)

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 марта 2010 г. N 16723).

Министр
М.А.ТОПИЛИН

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о единовременной выплате
        средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
      части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
 
        (в ред. Приказа Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н)
 
Фамилия___________________________________________________________
Имя____________________ Отчество (при наличии) ___________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)
 
 
 
 
муж.
 
 
жен.
Гражданство ______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________
серия, номер __________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ _________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
__________________________________________________________________
              (почтовый адрес места жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________
__________________________________________________________________

   (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
        подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ___
__________________________________________________________________
          (почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства _________
__________________________________________________________________

   (заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Адрес места жительства до выезда за пределы  территории Российской
Федерации <2> ____________________________________________________
                         почтовый адрес места жительства)
Телефон __________________________________________________________
Являюсь получателем:(сделать отметки в соответствующих квадратах):
 
 
страховой пенсии по инвалидности;
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н)
 
 
 
страховой пенсии по случаю потери 
кормильца;
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н)
 
 
 
пенсии по государственному пенсионному 
обеспечению.
 
 
 
 
страховой пенсии по старости;
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н)
 
 
 
 
 
страховой пенсии по старости, 
установленной в соответствии с пунктом 6 
статьи 3 Федерального закона 
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ 
"О государственном пенсионном 
обеспечении в Российской Федерации".
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н)
Прошу   назначить   единовременную   выплату   средств  пенсионных
накоплений,  учтенных  в  специальной  части моего индивидуального
лицевого счета.
Выплату  средств  пенсионных  накоплений прошу произвести (сделать
отметку в соответствующем квадрате):
1)
 
 
через кредитную организацию
путем зачисления на счет N ______________________________________,
открытый в _______________________________________________________
_________________________________________________________________;

     (указывается полное наименование кредитной организации)
 
2)
 
 
через организацию федеральной почтовой связи (сделать отметку 
в соответствующем квадрате): 
 
 
путем вручения на дому по адресу ______________________________
__________________________________________________________________
           (указывается почтовый адрес, по которому
                должна производиться доставка)
 
 
путем вручения в кассе организации;
 
 
через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
_________________________________________________________________:
  (указать полное название организации, занимающейся доставкой
       пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
 
 
путем вручения на дому по адресу ______________________________
________________________________________________________________ ,
 (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
 
 
путем вручения в кассе организации.
 
Сведения    о   представителе   застрахованного   лица   (законный
представитель  недееспособного,  ограниченного  в   дееспособности
застрахованного  лица;  доверенное  лицо;  организация, на которую
возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или  попечителя) <3>
(нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя,  доверенного лица,
наименование  организации,   на   которую   возложено   исполнение
обязанностей   опекуна   или  попечителя,  фамилия,  имя, отчество
ее представителя
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
_________________________________________________________________;
             (почтовый адрес места жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________
_________________________________________________________________;

    (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
         подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___
_________________________________________________________________;
        (почтовый адрес места фактического проживания)
юридический  адрес  организации,  на  которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя ______________________________
_________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование _________ серия, номер ________ дата выдачи _________
орган, выдавший документ ________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование _____________________________________________________
номер ________________________ дата выдачи _______________________
орган, выдавший документ _________________________________________
_________________________________________________________________;
телефон  законного  представителя  (доверенного лица), организации
или лица, ее представляющего _____________________________________
 
  ___________________________    ________________________________
  (дата заполнения заявления)     (подпись застрахованного лица
                                       (его представителя))


<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
лицо  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
пребывания.
<2>  Заполняется  в  случае,  если  лицо  проживает  за  пределами
территории Российской Федерации.
<3>   Заполняется   в   случае   подачи   заявления представителем
застрахованного лица.
<4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
лицо  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
пребывания.
 
 
 

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

                                                             Форма

   
          Расписка-уведомление о регистрации заявления

     о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
      учтенных в специальной части индивидуального лицевого
                счета застрахованного лица <1>
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                   Российской Федерации)
Заявление _______________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной  части  индивидуального лицевого счета застрахованного
лица, и документы, представленные с заявлением:
 
N п/п
 
Наименование документа
 
 Документы возвращены 
 застрахованному лицу 
  (его представителю)
 
 
   дата 
 возврата 
       подпись 
 застрахованного лица 
 (его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зарегистрировал:
 
Дата приема 
заявления 
Регистрационный 
номер заявления
 
       Работник 
территориального органа 
   Пенсионного фонда 
 Российской Федерации, 
     осуществивший 
 регистрацию заявления
 
 
 должность
 
  подпись
 
расшифровка 
  подписи 
  (фамилия 
и инициалы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документы, которые необходимо представить дополнительно:
 
N п/п
 
                 Наименование документа                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Если указанные документы будут представлены не позднее __________,
                                                         (дата)
днем обращения за единовременной выплатой  считается  дата  приема
заявления, а при направлении заявления по почте - дата,  указанная
на   почтовом  штемпеле  организации  федеральной  почтовой  связи
по месту отправления.
 
          Работник территориального 
органа Пенсионного фонда Российской Федерации
 
 
     должность
 
       подпись
 
расшифровка подписи
 
 
 
 
 
Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о  единовременной
выплате средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  в  специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного   лица,  мною
получена.
____________________________      ________________________________
 (дата получения расписки-          (подпись застрахованного лица
        уведомления)                    (его представителя))
 
Мною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы  необходимо
представить дополнительно и в какой срок.
 
____________________________   ___________________________________
(дата получения разъяснения)      (подпись застрахованного лица
                                       (его представителя))
Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о  единовременной
выплате  средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  в специальной
части   индивидуального   лицевого   счета   застрахованного лица,
направлена обратившемуся лицу <2>:
 
   Дата 
направления 
 расписки- 
уведомления
 
  Способ 
направления 
 расписки- 
уведомления
 
       Работник 
    территориального 
        органа 
  Пенсионного фонда 
Российской Федерации, 
     направивший 
 расписку-уведомление
 
 
      должность
 
подпись
 
расшифровка 
  подписи 
 (фамилия 
 и инициалы)
 
 
 
 
 
 
Отметка  о   получении  дополнительно  представленных   документов
к заявлению
__________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого  счета  застрахованного
лица
 
Регистрационный номер заявления __________________________________
Дата приема заявления ____________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета____________________
дополнительно представлены документы:
 
N п/п
 
Наименование 
 документа
 
Документы возвращены 
застрахованному лицу 
 (его представителю)
 
 
   дата возврата
 
       подпись 
застрахованного лица 
(его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Последний из документов представлен ______________________________
                                              (дата)
 
     Работник территориального органа 
 Пенсионного фонда Российской Федерации, 
          принявший документы
 
 
     должность
 
     подпись
 
 расшифровка подписи 
 (фамилия и инициалы)
 
 
 
 
О приеме  дополнительно  представленных  документов  уведомлен(а):
 
____________________________   ___________________________________
(дата получения уведомления)      (подпись застрахованного лица
                                      (его представителя))
О получении дополнительно представленных  документов  обратившееся
лицо уведомлено:
 
    Дата 
направления 
уведомления
 
  Способ 
направления 
уведомления
 
         Работник 
  территориального органа 
     Пенсионного фонда 
   Российской Федерации, 
  направивший уведомление
 
 
должность
 
подпись
 
расшифровка 
  подписи 
 (фамилия 
 и инициалы)
 
 
 
 
 
 


<1>  Заполняется  работником  территориального  органа Пенсионного
фонда Российской Федерации в двух экземплярах.
<2>  Заполняется  работником  территориального  органа Пенсионного
фонда Российской Федерации.
 
 
 

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

                                                             Форма
 
                              Решение
            территориального органа Пенсионного фонда

   Российской Федерации о назначении единовременной выплаты

     средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
            части индивидуального лицевого счета
                     застрахованного лица
 
__________________________                             N _________
 (дата вынесения решения)
 
__________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
в   соответствии   с   пунктом   10  Правил единовременной выплаты
Пенсионным   фондом   Российской   Федерации   средств  пенсионных
накоплений   застрахованным   лицам,   утвержденных постановлением
Правительства  Российской  Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
рассмотрел  заявление  о единовременной выплате средств пенсионных
накоплений,   учтенных   в   специальной   части   индивидуального
лицевого счета __________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
зарегистрированное _____________________ N ______________________,
                          (дата)
(выплатное дело N ______) и на основании подпункта "_____________"
                                                (указывается номер
                                                     подпункта)
пункта 2(1)   указанных  Правил  принял   решение   о   назначении
единовременной      выплаты    средств    пенсионных    накоплений
в размере______________________ руб. ______ коп.
 
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
                                       (подпись)   (расшифровка
                                                     подписи)
М.П.
 
 
 

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

                                                             Форма

     
                              Решение
             территориального органа Пенсионного фонда

     Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
            выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
              в специальной части индивидуального лицевого
                     счета застрахованного лица
 
__________________________                             N _________
 (дата вынесения решения)
 
__________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
в   соответствии   с   пунктом   10  Правил единовременной выплаты
Пенсионным   фондом   Российской   Федерации   средств  пенсионных
накоплений   застрахованным   лицам,   утвержденных постановлением
Правительства  Российской  Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
рассмотрел  заявление  о единовременной выплате средств пенсионных
накоплений,   учтенных   в   специальной   части   индивидуального
лицевого счета __________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
зарегистрированное _____________________ N ______________________,
                          (дата)
(выплатное дело N __________________) и принял решение об отказе в
назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по
следующим основаниям:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может
быть обжаловано в ________________________________________________
__________________________________________________________________

    (наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
            Пенсионного фонда Российской Федерации)
и/или в суде.
 
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
                                       (подпись)   (расшифровка
                                                      подписи)
М.П.
 
 
 

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

                                                             Форма

     
                              Решение
             территориального органа Пенсионного фонда
      Российской Федерации о доплате к единовременной выплате
       средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной

     части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
 
__________________________                             N _________
 (дата вынесения решения)
 
__________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
в   соответствии   с   пунктом   12  Правил единовременной выплаты
Пенсионным   фондом   Российской   Федерации   средств  пенсионных
накоплений   застрахованным   лицам,   утвержденных постановлением
Правительства  Российской  Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
принял  решение  о  доплате  к  единовременной   выплате   средств
пенсионных накоплений ____________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
(выплатное дело N ____________) в размере ___________________ руб.
_______ коп.
 
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
                                       (подпись)   (расшифровка
                                                      подписи)
М.П.
 
 
 

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                     Российской Федерации)
 __________________________                     N ________________

   (дата выдачи справки)
 

   Справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
  Федерации о получаемой застрахованным лицом пенсии, о наличии
      (об отсутствии) права на страховую пенсию по старости
 
       (в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.01.2016 N 27н)
 
1. ______________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
на дату обращения в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации         __________________:
                                                     (дата)
 
1)  является получателем (сделать отметку(и) в соответствующем(их)
квадрате (ах):
 страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с
______________________________________________ Федерального закона
       (пункт, часть, статья)
от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" <1> с ______,
                                                           (дата)
 страховой  пенсии  по  старости, установленной в соответствии с
пунктом  6  статьи  3  Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N
166-ФЗ  "О  государственном  пенсионном  обеспечении  в Российской
Федерации" <2> и _________________________________________________
                              (пункт, часть, статья)
Федерального закона "О страховых пенсиях" с _______________,
                                                 (дата)
 страховой пенсии по инвалидности, установленной в  соответствии
с ______________________ Федерального закона "О страховых пенсиях"
  (пункт, часть, статья)
 с _________________,
        (дата)
  страховой пенсии по случаю потери кормильца,  установленной  в
соответствии с _______________________________ Федерального закона
                   (пункт, часть, статья)
"О страховых пенсиях" с ________________,
                             (дата)
  пенсии   по   государственному     пенсионному    обеспечению,
установленной в соответствии _________________ Федерального закона
                              (пункт, статья)
"О  государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"
с ____________,

     (дата)
 иной пенсии ___________________________________________________
_________________________________________________________________,
(вид  пенсии  и  пункт,  часть,  статья  законодательного  акта, в
             соответствии с которым установлена пенсия)
установленной с ______________________________.
                            (дата)
Размер страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты
к  страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к
указанной страховой пенсии составляет _______ руб. ______ коп.;
 
2)   не  является получателем пенсии  в  территориальном  органе
Пенсионного фонда Российской Федерации;
3)  имеет право на страховую пенсию по старости в соответствии с
 ______________________ Федерального закона "О страховых пенсиях".
 (пункт, часть, статья)
 
Дата возникновения права на указанную пенсию ____________________;
4)   право   на   установление   страховой   пенсии  по старости в
соответствии   со   статьей   8   Федерального закона "О страховых
пенсиях"  отсутствует в связи с (сделать отметки в соответствующем
(их) квадрате (ах):
 недостижением возраста, указанного в части 1 данной статьи;
 отсутствием необходимого страхового стажа.  Имеющийся страховой
стаж _____ лет _____ месяцев _____ дней;
  отсутствием необходимой величины  индивидуального  пенсионного
коэффициента.   Имеющаяся   величина   индивидуального пенсионного
коэффициента _____.
2.  Справка выдана на основании сведений, имеющихся в распоряжении
территориального  органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в
соответствии  с  подпунктом  "д"  пункта  10 Правил единовременной
выплаты   средств   пенсионных   накоплений  застрахованным лицам,
утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от
21  декабря  2009 г. N 1047, для представления в негосударственный
пенсионный фонд.
 
Руководитель
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации  _______________ ____________________________
                         (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.".
 


<1> Далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях".
<2> Далее  -  Федеральный   закон  "О государственном   пенсионном
обеспечении в Российской Федерации"