Постановление Региональной службы по тарифам Ростовской области от 17.04.2023 г. N 44

"О внесении изменения в постановление Региональной службы по тарифам Ростовской области от 30.06.2014 N 32/7 "Об утверждении перечня и форм отчетности для организаций, осуществляющих регулируемую деятельность в сфере электроэнергетики на территории Ростовской области"
Редакция от 17.04.2023 — Действует с 17.04.2023

РЕГИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТАРИФАМ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 17 апреля 2023 г. N 44

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТАРИФАМ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 30.06.2014 N 32/7 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ И ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ РЕГУЛИРУЕМУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОЭНЕРГЕТИКИ НА ТЕРРИТОРИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

В соответствии с Федеральным законом от 26.03.2003 N 35-ФЗ "Об электроэнергетике", постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2011 N 1178 "О ценообразовании в области регулируемых цен (тарифов) в электроэнергетике", постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2009 N 977 "Об инвестиционных программах субъектов электроэнергетики", Положением о Региональной службе по тарифам Ростовской области, утвержденным постановлением Правительства Ростовской области от 13.01.2012 N 20, в целях обеспечения установления, изменения и применения тарифов организаций, осуществляющих регулируемую деятельность в сфере электроэнергетики на территории Ростовской области, Региональная служба по тарифам Ростовской области постановляет:

1. Внести изменение в приложение N 1 к постановлению Региональной службы по тарифам от 30.06.2014 N 32/7 "Об утверждении перечня и форм отчетности для организаций, осуществляющих регулируемую деятельность в сфере электроэнергетики на территории Ростовской области", изложив его в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Постановление подлежит официальному опубликованию, размещению на официальном сайте Региональной службы по тарифам Ростовской области https://rst.donland.ru/ и вступает в силу со дня его официального опубликования.

Руководитель
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
А.В. ЛУКЬЯНОВ

Приложение
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ РЕГУЛИРУЕМУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОЭНЕРГЕТИКИ НА ТЕРРИТОРИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

N п/п Наименование форм отчетности Форма представления в РСТ Срок, периодичность и формат представления отчетности
Бухгалтерская отчетность
1 Формы бухгалтерской отчетности, утвержденные приказом Минфина России Формы бухгалтерской и налоговой отчетности, утвержденные действующими приказами Минфина России Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
2 Налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения
3 Налоговая декларация по налогу на прибыль организаций
Статистическая отчетность
4 Основные сведения о деятельности организации Форма N 1-предприятие, утвержденная приказом Росстата от 29.07.2022 N 533 Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
5 Сведения о наличии и движении основных фондов (средств) и других нефинансовых активов Форма N 11, утвержденная приказом Росстата от 22.06.2022 N 453 Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
6 Сведения об инвестициях в нефинансовые активы Форма N П-2, утвержденная приказом Росстата от 30.07.2021 N 464 Ежеквартально, с 1-го по 20-е числа месяца, следующего за отчетным периодом, в бумажном виде.
Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде.
7 Сведения о численности и заработной плате работников Форма N П-4, утвержденная приказом Росстата от 29.07.2022 N 532 Ежемесячно, с 1-го рабочего дня по 15-е число после отчетного периода, в бумажном виде.
Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде.
8 Сведения об отпуске (передаче) электроэнергии потребителям распределительными сетевыми организациями Форма N 46-ЭЭ (передача), утвержденная приказом Росстата от 05.09.2018 N 543 Ежемесячно, не позднее 25 числа после отчетного месяца, в бумажном виде и электронном виде на официальную электронную почту ee_rstro @ donland.ru.
Ежегодно, не позднее 10 февраля за отчетный год, в бумажном виде и электронном виде на официальную электронную почту ee_rstro @ donland.ru.
9 Сведения о полезном отпуске(продаже) электрической энергии и мощности Форма N 46-ЭЭ (полезный отпуск), утвержденная приказом Росстата от 24.03.2022 N 141 Ежемесячно, не позднее 25 числа после отчетного месяца, в бумажном виде и электронном виде на официальную электронную почту ee_rstro @ donland.ru.
Ежегодно, не позднее 15 февраля за отчетный год, в бумажном виде и электронном виде на официальную электронную почту ee_rstro @ donland.ru.
10 Сведения о производстве и распределении электрической энергии Форма N 23-Н, утвержденная приказом Росстата от 29.07.2022 N 533 Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
Дополнительная отчетность
11 Отчет об исполнении сметы расходов (для организаций, регулирование которых производилось с использованием метода экономически обоснованных расходов) Форма N 1 к приложению 1 к постановлению Ежеквартально, не позднее 20 числа после отчетного периода, в бумажном виде.
Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
12 Отчет об исполнении сметы расходов (для организаций, регулирование которых производилось с применением метода долгосрочной индексации необходимой валовой выручки) Форма N 2 к приложению 1 к постановлению Ежеквартально, не позднее 20 числа после отчетного периода, в бумажном виде.
Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
13 Отчет о прибылях и убытках регулируемых организаций - юридических лиц, имеющих филиалы в нескольких субъектах РФ Форма N 3 к приложению 1 к постановлению Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования, в составе материалов тарифной заявки в бумажном виде
14 Показатели деятельности
гарантирующего
поставщика		 Форма N 4 к приложению 1 к постановлению Ежегодно, не позднее 1 мая года, предшествующего очередному периоду регулирования
15 Отчет об исполнении инвестиционных программ Формы, утвержденные приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 24.03.2010 N 114 Ежеквартально, не позднее 45 календарных дней после окончания отчетного квартала, в электронном виде на официальные электронные почты rek@donland.ru, ee_rstro@donland.ru, в форме документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Ежегодно, не позднее 1 апреля, следующего за отчетным годом, в электронном виде на официальные электронные почты rek@donland.ru, ee_rstro@donland.ru, в форме документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Форма N 5 к приложению 1 к постановлению
Формы, утвержденные приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 25.04.2018 N 320
В форме шаблона ЕИАС NET.INV в актуальной версии (только для сетевых организаций)
16 Сведения об объемах покупки (продажи) электроэнергии, приобретаемой в целях компенсации потерь Форма N 6 к приложению 1 к постановлению Ежемесячно, не позднее 25 числа после отчетного периода, в бумажном виде.
Ежегодно, не позднее 15 февраля за отчетный год, в бумажном виде и электронном виде на официальную электронную почту ee_rstro @ donland.ru.

Форма N 1
к приложению
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛНЕНИИ СМЕТЫ РАСХОДОВ <*>

за ___________ квартал 20___ года <**>

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес

тыс. руб.

п.п. Наименование показателя Включено в тариф Фактически использовано
1 2 3 4
1. Сырье, основные материалы    
2. Вспомогательные материалы    
  из них на ремонт    
3. Работы и услуги производственного характера    
  из них на ремонт    
4. Топливо на технологические цели    
5. Энергия    
5.1. Энергия на технологические цели    
5.2. Энергия на хозяйственные нужды    
6. Затраты на оплату труда    
  из них на ремонт    
7. Отчисления на социальные нужды    
  из них на ремонт    
8. Амортизация основных средств    
9. Прочие затраты всего, в том числе:    
9.1. Целевые средства на НИОКР    
9.2. Средства на страхование    
9.3. Плата за предельно допустимые выбросы (сбросы)    
9.4. Оплата за услуги по организации функционирования и развитию ЕЭС России, оперативно-диспетчерскому управлению в электроэнергетике, организации функционирования торговой системы оптового рынка электрической энергии (мощности), передаче электрической энергии по единой национальной (общероссийской) электрической сети    
9.5. Отчисления в ремонтный фонд (в случае его формирования)    
9.6. Водный налог (ГЭС)    
9.7. Непроизводственные расходы (налоги и другие обязательные платежи и сборы)    
9.7.1. Налог на землю    
9.7.2. Налог с владельцев автотранспортных средств    
9.8. Другие затраты, относимые на себестоимость продукции, всего    
  в т.ч.    
9.8.1. Арендная плата    
10. Итого расходов    
  из них на ремонт    

<*> отчетность представляется организациями, регулирование которых производилось с использованием метода экономически обоснованных расходов уровней регулируемых тарифов и цен на розничном (потребительском) рынке электрической энергии (мощности)

<**> - отчет представляется ежеквартально нарастающим итогом.

Руководитель организации      
  (Ф.И.О.)   (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы          
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)
  "___" _________________________ 20__ год
(номер контактного телефона)   (дата составления документа)

Форма N 2
к приложению
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛНЕНИИ СМЕТЫ РАСХОДОВ <*>

за ________________ квартал 20___ года <**>

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес

тыс. руб.

N п.п. Наименование показателя Утверждено РСТ Фактические расходы
1 2 3 4
1. Подконтрольные расходы всего, в том числе:    
1.1. Материальные затраты всего, в том числе:    
1.1.1 Сырье, материалы, запасные части, инструмент, топливо    
  в том числе на ремонт    
1.1.2 Работы и услуги производственного характера    
  в том числе на ремонт    
1.2 Расходы на оплату труда    
  в том числе на ремонт    
1.3 Другие подконтрольные расходы всего, в том числе:    
1.3.1 Оплата работ и услуг сторонних организаций непроизводственного характера всего, в том числе:    
  Услуги связи    
  Расходы на услуги вневедомственной охраны и коммунального хозяйства    
  Расходы на юридические и информационные услуги    
  Расходы на аудиторские и консультационные услуги    
  Транспортные услуги    
  Прочие услуги сторонних организаций (с расшифровкой)    
1.3.2 Энергия на хозяйственный нужды    
1.3.3 Тепловая энергия на хозяйственные нужды    
1.3.4 Расходы на командировки и представительские услуги    
1.3.5 Расходы на подготовку кадров    
1.3.6 Расходы на обеспечение нормальных условий труда и мер по технике безопасности    
1.3.7 Расходы на страхование    
1.3.8 Другие прочие расходы всего (с расшифровкой)    
1.3.7 Расходы на обслуживание операционных заемных средств в составе подконтрольных расходов    
1.3.8 Другие расходы из прибыли всего, в том числе:    
  Прибыль на социальное развитие, включая социальные выплаты    
  Расходы из прибыли в составе подконтрольных расходов    
2. Неподконтрольные расходы, всего, в том числе:    
2.1 Прибыль на капитальные вложения    
2.2 Налоги всего, в том числе:    
2.2.1 Налог на прибыль    
2.2.2 Налог на имущество    
2.2.3 Земельный налог    
2.2.4 Транспортный налог    
2.2.5 Прочие налоги и сборы всего, в том числе:    
  Плата за предельно допустимые выбросы    
  Плата за возмещение вреда дорогам федерального значения    
2.3 Амортизация ОС    
2.4 Расходы, связанные с компенсацией выпадающих доходов, предусмотренных пунктом 87 Основ ценообразования    
2.5 Расходы на оплату продукции организаций, осуществляющих регулируемые виды деятельности (услуги ТСО)    
2.6 Оплата услуг ПАО "ФСК ЕЭС"    
2.7 Плата за аренду имущества и лизинг (с расшифровкой)    
2.8 Страховые взносы    
2.9 Прибыль на развитие    
2.10 Дивиденды по акциям    
2.11 Расходы на возврат и обслуживание долгосрочных заемных средств    
2.12 Расходы по оплате услуг кредитных организаций    
2.13 Прочие неподконтрольные расходы (с расшифровкой)    
3. Выпадающие доходы (экономия средств) за исключением выпадающих доходов, учтенных в соответствии с п. 87 Основ ценообразования    
4. Итого НВВ    
5. Энергия на оплату технологического расхода (потерь) электрической энергии    
6. Инвестиционная программа (финансирование, без НДС)    
7. Полезный отпуск потребителям (млн. кВт*ч)    
Руководитель организации      
  (Ф.И.О.)   (подпись)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы          
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)
  "___" _________________________ 20__ год
(номер контактного телефона)   (дата составления документа)

<*> - отчетность представляется организациями, регулирование которых производилось в соответствии с "Методическими указаниями по расчету тарифов на услуги по передаче электрической энергии, устанавливаемых с применением метода долгосрочной индексации необходимой валовой выручки", утвержденными приказом ФСТ России от 17.02.2012 N 98-э.

<**> - отчет представляется ежеквартально нарастающим итогом.

Форма N 3
к приложению
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

ОТЧЕТ О ПРИБЫЛЯХ И УБЫТКАХ РЕГУЛИРУЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ - ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ФИЛИАЛЫ В НЕСКОЛЬКИХ СУБЪЕКТАХ РФ

за 20_____ год

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес

тыс. руб.

Показатели <*> Код   а отчетный период За аналогичный период прошлого года
Регулируемая организация- юридическое лицо В том числе: Регулируемая
организация-
юридическое
лицо		 В том числе:
Филиал в Ростовской области Филиалы в др. регионах РФ Филиал в Ростовской области Филиалы в др. регионах РФ
Всего в т.ч. ИА <**> Всего в т.ч. ИА <**> Всего в т.ч. ИА <**> Всего в т.ч. ИА <**> Всего в т.ч. ИА <**> Всего в т.ч. ИА <**>
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Выручка 010                        
Себестоимость 020                        
Валовая прибыль 029                        
Коммерческие расходы 030                        
Управленческие расходы 040                        
Прибыль (убыток) от продаж 050                        
Прочие доходы и расходы                          
Проценты к получению 060                        
Проценты к уплате 070                        
Доходы от участия в других организациях 080                        
Прочие доходы <***> 090                        
Прочие расходы <***> 100                        
Прибыль (убыток) до налогообложения 140                        
Отложенные налоговые активы 141                        
Отложенные налоговые обязательства 142                        
Текущий налог на прибыль 150                        
Иные обязательные платежи 151                        
Налог на прибыль 152                        
Прибыль (убыток) от обычной деятельности 160                        
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода 190                        
Использовано прибыли                          

<*> В показателях данной формы необходимо выделить регулируемые виды деятельности

<**> Исполнительный аппарат

<***> Прочие доходы и расходы необходимо расшифровать

Примечание N 1: К данной таблице необходимо представить расчет распределения затрат ИА по регионам и видам деятельности

Примечание N 2: По каждому муниципальному образованию РО показатели данной формы отразить отдельно

Руководитель организации      
  (Ф.И.О.)   (подпись)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы          
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)
  "___" _________________________ 20__ год
(номер контактного телефона)   (дата составления документа)

Форма N 4
к приложению
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГАРАНТИРУЮЩЕГО ПОСТАВЩИКА

за 20____________ год

Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование Плановые значения за год Фактические значения за год
ВСЕГО Население и приравненные к населению Прочие потребители Сетевые
организации		 ВСЕГО Население и приравненные к населению Прочие потребители Сетевые
организации
менее 670 кВт от 670 кВт до 10 МВт не менее 10 МВт менее
670
кВт		 от 670 кВт до 10 МВт не
менее 10 МВт
Количество точек поставки, шт.                        
Объем электрической энергии (мощности) потребителей, тыс. кВтч                        
Постоянный компонент эталона затрат, тыс.руб.                        
Затраты на оплату труда                        
Затраты на содержание помещений                        
Затраты на печать и доставку документов                        
Затраты на организацию работы колл-центров, взаимодействие с потребителями (покупателями) через информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет                        
Затраты на организацию сбора и обработку показаний приборов учета                        
Затраты на обеспечение возможности внесения платы                        
Накладные расходы                        
Переменный компонент эталона затрат, тыс.руб.                        
Расходы на формирование резерва по сомнительным долгам                        
Расходы на обслуживание заемных средств                        
Расчетная предпринимательская прибыль РПП                        
Эталонная выручка, тыс.руб.                        
Неподконтрольные расходы, тыс.руб.                        
Амортизация ОС и нематериальных активов                        
расходы на кап вложения из прибыли                        
Расходы, предусмотренные п. 5 ст. 37 ФЗ "Об электроэнергетике" обязанностей ГП по обеспечению коммерческого учета э/э (мощности) и не относящиеся к капитальным вложениям                        
налоги                        
Недополученные/излишне полученные, тыс.руб.                        
от объемов                        
от неподконтрольных                        
от ТП и ИПЦ                        
Выпадающие доходы, связанные с установлением тарифов для населения, тыс.руб.                        
ВСЕГО необходимая валовая выручка ГП, тыс.руб.                        
Руководитель организации      
  (Ф.И.О.)   (подпись)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы          
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)
  "___" _________________________ 20__ год
(номер контактного телефона)   (дата составления документа)

Форма N 5
к приложению
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИНВЕСТИЦИОННЫХ РЕСУРСОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В РЕГУЛИРУЕМЫЕ ГОСУДАРСТВОМ ЦЕНЫ (ТАРИФЫ) В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОЭНЕРГЕТИКИ/ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ

за  
(полное наименование отчитывающейся организации - субъекта контроля (надзора)   (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

Наименование, реквизиты решения об установлении цен (тарифов) <1> _______________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование, дата утверждения инвестиционной программы, сведения о внесении изменений в инвестиционную программу _________________________________________________________________________________

Таблица 1

N Наименование инвестиционного проекта/мероприятия, предусмотренного инвестиционной программой Период
реализации
согласно
инвестиционной программе, годы		 Срок ввода в эксплуатацию/выполнения
мероприятия		 Стадия
выполнения
<2>, %		 Стоимостная оценка
инвестиций, млн. руб. без НДС		 Причины
отклонений
план факт полная
стоимость
<3>		 остаток <4> на
начало
отчетного года		 финансирование в отчетном периоде осталось про- финансировать по
результатам
отчетного
периода
4
план
3		 факт
4
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  
  ВСЕГО,                    
1                      

Таблица 2

N Источник финансирования Объем финансирования (отчетный год/квартал), млн. руб. без НДС Отклонения <2>
План <3> Факт <2> млн. руб. без НДС %
  1 2 3 4 5
А Собственные средства, в т.ч.:        
А.1 Чистая прибыль, в т.ч.:        
А. 1.1 прибыль по каждому регулируемому виду деятельности, в т.ч.:        
А.1.1.1 прибыль, направляемая на инвестиции, в т.ч.:        
А.1.1.1.1 за счет платы за технологическое присоединение        
А.2 Амортизационные отчисления        
А.З Прочие собственные средства        
А.3.1 Наименование источника        
Б Привлеченные средства, в т.ч.:        
Б.1 Кредиты        
Б.2 Займы        
Б.З Прочие привлеченные средства        
Б.3.1 Наименование источника        
           
В Бюджетное финансирование        
Г Прочие источники финансирования, в т.ч.:        
Г.1 Лизинг        
  Справочно:        
Д Доход на инвестированный капитал <5>        
Е Возврат инвестированного капитала <5>        
Руководитель организации      
  (Ф.И.О.)   (подпись)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы          
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)
  "___" _________________________ 20__ год
(номер контактного телефона)   (дата составления документа)

<1> Решение об установлении цен (тарифов) за предыдущий)не) период(ы) регулирования, при принятии которого в состав необходимой валовой выручки указанного субъекта контроля (надзора) включены расходы, запланированные на финансирование инвестиционных проектов (отдельных мероприятий), предусмотренных инвестиционной программой.

<2> Нарастающим итогом за год.

<3> В соответствии с утвержденной инвестиционной программой.

<4> В ценах отчетного года.

Форма N 6
к приложению
к постановлению
Региональной службы по тарифам
Ростовской области
от 17.04.2023 N 44

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ПОКУПКИ (ПРОДАЖИ) ЭЛЕКТРОЭНЕРГИИ, ПРИОБРЕТАЕМОЙ В ЦЕЛЯХ КОМПЕНСАЦИИ ПОТЕРЬ

за __________ месяц 20___ года

Наименование отчитывающейся организации  
Почтовый адрес  
Наименование
сетевой
организации <*>		 Предъявлено к оплате за отчетный период Оплачено за предыдущий отчетный период, руб.
Объем (тыс. кВтч) Тариф (руб./кВтч) Стоимость, руб.
         
         
         
         
         

<*> Наименование организации, приобретающей у гарантирующего поставщика электроэнергию i целях компенсации потерь

Руководитель организации      
  (Ф.И.О.)   (подпись)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы          
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)
  "___" _________________________ 20__ год
(номер контактного телефона)   (дата составления документа)