Форма 23-ПФР

"Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов"
Редакция от 11.12.2009 — Документ не действует
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 23-ПФР
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФОВ
Плательщик страховых взносов
 
 ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
 
ИНН
 
КПП
 
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в следующих размерах:
Наименование показателя
В Пенсионный фонд Российской Федерации
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
В территориальный фонд обязательного медицинского страхования
всего
в том числе
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
Страховые взносы
 
 
 
 
 
Пени
 
 
 
 
 
Штрафы
 
 
 
 
 
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов N
 
в банке
 
 ИНН
 
(полное наименование банка)
КПП
 
 ОКАТО
 
 БИК
 
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
 
 
 
 
(должность) <*> (Ф.И.О.)
(подпись)
 (контактный телефон)
Главный бухгалтер
 
 
 
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
 
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).