Форма 12-ФСС

 
                                                   Форма 12-ФСС РФ
 
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
 
                               Справка
                   о проведенной выездной проверке
 
от __________________                             N ______________
        (дата)
 

    На основании решения руководителя (заместителя руководителя) о
проведении выездной проверки
__________________________________________________________________
 (должность руководителя (заместителя руководителя), наименование
           органа контроля за уплатой страховых взносов)
__________________________________________________________________
от ________________              N ________
       (дата)
__________________________________________________________________
          (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
__________________________________________________________________

     (наименование органа контроля уплаты страховых взносов)
 
проведена  выездная  проверка  правильности  исчисления, полноты и
своевременности   уплаты   (перечисления)   страховых   взносов на
обязательное    социальное    страхование    на   случай временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с материнством в Фонд социального
страхования  Российской  Федерации  плательщиком страховых взносов
__________________________________________________________________
                (полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________
 организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
                предпринимателя, физического лица)
 
Регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов             _________________________
Код подчиненности                        _________________________
ИНН                                      _________________________
КПП                                      _________________________
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                         ________________________,
 
за период с _________________________ по ________________________.
                   (дата)                         (дата)

    Срок проведения выездной проверки:

    проверка начата ___________________________,
                              (дата)

    проверка окончена _________________________.
                                (дата)
 

    Подписи  должностных  лиц органа контроля за уплатой страховых
взносов, проводивших выездную проверку:
 
______________________  _____________________  ___________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
______________________  _____________________  ___________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
______________________  _____________________  ___________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
 
________________

     (дата)
 
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
 

    Справку  о проведенной выездной проверке на ___ листах получил
<*>
 
__________________________________________________________________
          (должность, Ф.И.О. руководителя организации
                (обособленного подразделения) или
__________________________________________________________________

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                 (их уполномоченного представителя))
 
_______________  ________________

    (подпись)         (дата)
 
Место печати плательщика
страховых взносов
 

   <*>   Заполняется   в   случае   вручения справки о проведенной
выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.