Приложение N 16
к Инструкции (пп. 188, 189, 242, 271)
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО
В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
Фамилия ______________________________________________________
Имя _____________________ Отчество ___________________________
Дата рождения ______________
Воинское звание (член семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, либо гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации) ____________________________
Войсковая часть ______________________________________________
Жалобы _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Краткий анамнез ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Перенесенные заболевания _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет): _______________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ____ __________________________________________________________________
электрофизиологических _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
инструментальных и других ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)
__________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов:
Хирург _______________________________________________________ __________________________________________________________________
Терапевт _____________________________________________________ __________________________________________________________________
Невропатолог _________________________________________________ __________________________________________________________________
Психиатр _____________________________________________________
(в соответствии со справкой
психоневрологического диспансера)
__________________________________________________________________
Окулист ______________________________________________________ __________________________________________________________________
Оториноларинголог ____________________________________________ __________________________________________________________________
Дерматовенеролог _____________________________________________ __________________________________________________________________
Стоматолог ___________________________________________________ __________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________ __________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование комиссии): _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________ __________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________