Заявка согласно договору на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке

Редакция от 10.02.2010 — Действует

Приложение N 1
к Постановлению Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 10.02.2010 N 31

Составляется уполномоченным органом
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации на предстоящий месяц в рублях
и копейках и представляется в территориальный
орган Фонда социального страхования
Российской Федерации

ЗАЯВКА
N _____ ОТ ____________ 20__ ГОДА
СОГЛАСНО ДОГОВОРУ ОТ ____________ N _____
НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ЛИЦАМ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, А ТАКЖЕ УВОЛЕННЫМ (ПРЕКРАТИВШИМ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПОЛНОМОЧИЯ) В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ
ОТ
(полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
КОМУ
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
НА _______________ 20 ГОДА
(месяц)

Код строк	Наименование	Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам		Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	Единовременное пособие при рождении ребенка	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
						всего	в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий
		всего	в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Остаток средств на начало отчетного периода
2	Заявка на пособие:
2.1	Сумма на выплату пособия
2.2	Количество оплачиваемых дней			X	X	X	X
2.3	Количество оплачиваемых пособий
3	Расходы на пересылку и доставку		X				X
4	Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр. 2.1 + 3 - 1)

Руководитель
		(подпись)			(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
		(подпись)			(расшифровка подписи)
М.П.	Исполнитель
		(Ф.И.О.)			(телефон)