Приказ Минтруда РФ от 29.12.2015 N 1171Н

Зарегистрировано в Минюсте России 5 февраля 2016 г. N 40949

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 29 декабря 2015 г. N 1171н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю:

1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный N 37220).

Министр
М.А. ТОПИЛИН

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 29 декабря 2015 г. N 1171н

Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <1>

N ____ от ______________________

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

5. Фамилия, имя, отчество:
6. Дата рождения:		день		месяц		год
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):				день		месяц		год
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев)):
Пол:	9.1. мужской	9.2. женский

10. Гражданство:
10.1. гражданин Российской Федерации	10.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации	10.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности <2>:
11.1. военнообязанный	11.2. лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
12.1. государство:
12.2. индекс:
12.3. субъект Российской Федерации:
12.4. район:
12.5. населенный пункт (12.5.1. городское поселение, 12.5.2. сельское поселение):
12.6. улица:
12.7. дом/корпус/строение:		________/___________/___________________________
12.8. квартира:
13. Лицо без определенного места жительства
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:
15.2. индекс:
15.3. субъект Российской Федерации:
15.4. район:
15.5. населенный пункт:
15.6. улица:
15.7. дом/корпус/строение: _______/______/________
15.8. квартира:
16. Лицо без постоянной регистрации
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:		_______________ ________________ _______________
17.2. адрес электронной почты:
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
наименование документа		серия		N
кем выдан		дата выдачи	"__" ____________ ____ г.
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя):
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа		серия		N
кем выдан		дата выдачи	"__" _________ ____ г.
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа		серия		N
кем выдан		дата выдачи	"__" _________ ____ г.
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы <3>:
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:
наименование документа		серия		N
кем выдан		дата выдачи	"__" _________ ____ г.
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа		серия		N
кем выдан		дата выдачи	"__" _________ ____ г.

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

22.1. по направлению медицинской организации	22.2. по направлению органа социальной защиты населения		22.3. по направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение		22.4. по самостоятельному обращению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)
22.5. по направлению страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		22.6. по направлению страхователя (работодателя)		22.7. по определению суда (судьи)

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

23.1. по месту нахождения учреждения медико-социальной экспертизы

23.2. на дому

23.3. по месту пребывания в стационаре медицинской организации или организации социального обслуживания

23.4. по месту пребывания в учреждении уголовно-исполнительной системы

23.5. по месту выездного заседания

24. Медико-социальная экспертиза проводится:	24.1. очно	24.2. заочно
24.3 в бюро <4>:	24.3.1. первично	24.3.2. повторно

24.4. в главном бюро, Федеральном бюро <5>:

24.4.1. в порядке обжалования

24.4.2. по собственной инициативе (в порядке контроля)

24.4.3. с целью проведения специальных (особо сложных специальных) видов обследования

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

25.1. установления группы инвалидности	25.2. установления категории "ребенок-инвалид"	25.3. установления времени наступления инвалидности
25.4. установления причины инвалидности	25.5. установления срока инвалидности	25.6. определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
25.7. разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	25.8. разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	25.9. установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего
25.10. определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)	25.11. определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел	25.12. определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации
25.13. выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного инвалидом

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:

26.1.1. первая группа

26.1.2. вторая группа

26.1.3. третья группа

26.1.4. категория "ребенок - инвалид"

26.1.5. инвалидность не установлена

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:

26.2.1. общее заболевание	26.2.2. инвалидность с детства	26.2.3. профессиональное заболевание	26.2.4. трудовое увечье
26.2.5. военная травма	26.2.6. заболевание получено в период военной службы	26.2.7. заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	26.2.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
26.2.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	26.2.10. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	26.2.11. заболевание связано с аварией на ПО "Маяк"	26.2.12. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"
26.2.13. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий	26.2.14. заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	26.2.15. инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов	26.2.16. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:
26.4. период, на который установлена инвалидность:
26.4.1. один год	26.4.2. два года	26.4.3 три года	26.4.4. 4 и более лет

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) ___________________ установлена на срок ___________________

26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

27.1. одинокий

27.2. семейный

27.3. ребенок - сирота

27.4. ребенок, оставшийся без попечения родителей

28. Характеристика семьи:

28.1. полная

28.2. полная многодетная

28.3. неполная

28.4. неполная многодетная

28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:

28.5.1. кормилец

28.5.2. иждивенец

28.6. число членов семьи: ________________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: __________; из числа членов семьи число инвалидов: __________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ___________________________

29. Жилье:

29.1. не имеет жилья	29.2. отдельная квартира	29.3. собственный дом (часть дома)
29.4. комната в коммунальной квартире	29.5. комната в общежитии	29.6. жилое помещение в организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

30.1. лифт	30.6. ванная (душ)	30.11. телефон
30.2. мусоропровод	30.7. центральное отопление	30.12. интернет
30.3. горячая вода	30.8. печное отопление	30.13. балкон
30.4. холодная вода	30.9. газ
30.5. канализация	30.10. электричество

31. Этаж проживания: ________

32. Наличие отдельной комнаты:

32.1. имеет

32.2. не имеет

Раздел IV. Данные об образовании

33. Общее образование <6>:

33.1. посещает дошкольную образовательную организацию	33.2. посещает дошкольные образовательные организации, реализующие адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья	33.3. не посещает дошкольную образовательную организацию
33.4 имеет начальное общее образование	33.5. имеет основное общее образование	33.6. имеет среднее общее образование
33.7. 633; получает начальное общее образование	33.8. получает основное общее образование	33.9. получает среднее общее образование

34. Образовательные организации:

34.1. общеобразовательная организация	34.2. организация, осуществляющая образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам
34.3. специальная учебно-воспитательная организация, для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением	34.4. общеобразовательные организации при исправительных учреждениях уголовно­исполнительной системы

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

35.1. для глухих детей	35.2. для слабослышащих и позднооглохших детей	35.3. для слепых детей	35.4. для слабовидящих детей
35.5. для детей с тяжелой речевой патологией	35.6. для детей с нарушениями опорно­двигательного аппарата	35.7. для детей с задержкой психического развития	35.8. для детей с умственной отсталостью
35.9. для детей с расстройствами аутистического спектра		35.10. для детей со сложными дефектами

36. Профессиональное образование:

36.1. не имеет	36.2. имеет среднее профессиональное образование	36.3. имеет высшее образование	36.4. имеет дополнительное профессиональное образование
36.5. получает среднее профессиональное образование	36.6. получает высшее образование	36.7. получает дополнительное профессиональное образование	36.8. имеет начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)

37. Профессиональная образовательная организация:

37.1. общего назначения

37.2. специальная

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

38.1. очная	38.2. заочная	38.3. очно-заочная (вечерняя)
38.4. семейное образование	38.5. самообразование	38.6. экстернат

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):

Раздел V. Профессиональные данные

41.4. особенности выполняемой работы:

41.4.1. дистанционная работа

41.4.2. работа на дому

41.4.3. разъездной характер работы

	44.1. пешком	44.2. городским транспортом		44.3. железнодорожным транспортом
	44.4. личным автотранспортом		44.5. транспортом организации
	44.6. наличие трудностей при передвижении до места работы:

45. Трудовая направленность: есть, нет

46. Состоит на учете в службе занятости населения: да, нет

47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

47.1. работает по основной профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	47.2. работает по основной профессии (специальности, должности) со снижением квалификации	47.3. работает по основной профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности	47.4. работает по основной профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях
47.5. работает по другой профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	47.6. работает по другой профессии (специальности, должности) со снижением квалификации	47.7. работает по другой профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности	47.8. работает по другой профессии (специальности, должности) при создании специально созданных условий
47.9. работает по основной профессии (специальности, должности) с изменением условий трудовой деятельности	47.10. не работает

48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

48.1. до 4-х месяцев

48.2. от 4-х до 10 месяцев

48.3. свыше 10 месяцев

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

53. Программа дополнительного обследования:

53.1. требуется

53.2. не требуется

54. Виды дополнительных обследований:

54.1. дополнительное обследование в медицинской организации	54.2. дополнительное обследование в реабилитационной организации	54.3. дополнительное обследование условий и характера профессиональной деятельности
54.4. дополнительное обследование социально - бытового положения гражданина, проходящего медико - социальную экспертизу	54.5. дополнительное обследование в образовательных организациях (в том числе в психолого-медико-педагогических комиссиях)	54.6. получение консультативного заключения главного бюро или Федерального бюро

55. Дальнейшее ведение протокола:

55.1. прекращается (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного гражданина после выполнения им программы дополнительного обследования заводится новый протокол)		55.2. переносится (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)

56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:

57. Экспертно-реабилитационное заключение <10>:

57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N __________ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N ______ от "____" __________ 20___ г.

57.1.1. восстановление нарушенных функций	57.1.1.1. полное	57.1.1.2. частичное	57.1.1.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	57.1.2.1. полное	57.1.2.2. частичное	57.1.2.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.3. восстановление социально-средового статуса	57.1.3.1. полное	57.1.3.2. частичное	57.1.3.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.4. восстановление социально-психологического статуса	57.1.4.1. полное	57.1.4.2. частичное	57.1.4.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.5. восстановление социально-педагогического статуса	57.1.5.1. полное	57.1.5.2. частичное	57.1.5.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.6. восстановление социально-бытового статуса	57.1.6.1. полное	57.1.6.2. частичное	57.1.6.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.7. восстановление профессионального статуса	57.1.7.1. полное	57.1.7.2. частичное	57.1.7.3. положительные результаты отсутствуют

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

57.2.1. социально-бытовой статус	57.2.1.1. сохранен	57.2.1.2. нарушен	57.2.1.3. утрачен	57.2.1.4. не сформирован
57.2.2. социально-средовой статус	57.2.2.1. сохранен	57.2.2.2. нарушен	57.2.2.3. утрачен	57.2.2.4. не сформирован
57.2.3. социально-педагогический статус	57.2.3.1. сохранен	57.2.3.2. нарушен	57.2.3.3. утрачен	57.2.3.4. не сформирован
57.2.4. социально-психологический статус	57.2.4.1. сохранен	57.2.4.2. нарушен	57.2.4.3. утрачен	57.2.4.4. не сформирован
57.2.5. профессиональный статус	57.2.5.1. сохранен	572.52. нарушен	57.2.5.3. утрачен	57.2.5.4. не сформирован

58. Клинико-функциональный диагноз:

Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:

59.1. способность к самообслуживанию (степень)			59.2. способность к передвижению (степень)			59.3. способность к общению (степень)			59.4. способность к ориентации (степень)			59.5. способность к обучению (степень)			59.6. способность к контролю за своим поведением (степень)			59.7. способность к трудовой деятельности (степень)
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3

60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами <11>:

Виды стойких нарушений функций организма человека

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

60.1. нарушение психических функций

60.1.1. незначительные нарушения

60.1.2. умеренные нарушения

60.1.3. выраженные нарушения

60.1.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.2. нарушение языковых и речевых функций

60.2.1. незначительные нарушения

60.2.2. умеренные нарушения

60.2.3. выраженные нарушения

60.2.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.3. нарушение сенсорных функций

60.3.1. незначительные нарушения

60.3.2. умеренные нарушения

60.3.3. выраженные нарушения

60.3.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций

60.4.1. незначительные нарушения

60.4.2. умеренные нарушения

60.4.3. выраженные нарушения

60.4.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.5. нарушение функций сердечно ­ сосудистой системы

60.5.1. незначительные нарушения

60.5.2. умеренные нарушения

60.5.3. выраженные нарушения

60.5.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.6. нарушение функций дыхательной системы

60.6.1. незначительные нарушения

60.6.2. умеренные нарушения

60.6.3. выраженные нарушения

60.6.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.7. нарушение функций пищеварительной системы

60.7.1. незначительные нарушения

60.7.2. умеренные нарушения

60.7.3. выраженные нарушения

60.7.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма

60.8.1. незначительные нарушения

60.8.2. умеренные нарушения

60.8.3. выраженные нарушения

60.8.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы

60.9.1. незначительные нарушения

60.9.2. умеренные нарушения

60.9.3. выраженные нарушения

60.9.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.10. нарушение функций мочевыделительной системы

60.10.1. незначительные нарушения

60.10.2. умеренные нарушения

60.10.3. выраженные нарушения

60.10.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.11. нарушение функции кожи и связанных с ней систем

60.11.1. незначительные нарушения

60.11.2. умеренные нарушения

60.11.3. выраженные нарушения

60.11.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством

60.12.1. незначительные нарушения

60.12.2. умеренные нарушения

60.12.3. выраженные нарушения

60.12.4. значительно выраженные нарушения

%

%

%

%

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) <12>:

60.13.1. максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами			60.13.1.1. установлена в соответствии с пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах
	%
60.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами				60.13.2.1. есть	60.13.2.2. нет

60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

60.13.4.1. незначительные нарушения			60.13.4.2. умеренные нарушения			60.13.4.3. выраженные нарушения			60.13.4.4. значительно выраженные нарушения
	%			%			%			%

61. Инвалидность:

61.1. первая группа

61.2. вторая группа

61.3. третья группа

61.4. категория "ребенок-инвалид"

61.5. не установлена

62. Причина инвалидности:

62.1. общее заболевание	62.2. инвалидность с детства	62.3. профессиональное заболевание	62.4. трудовое увечье
62.5. военная травма	62.6. заболевание получено в период военной службы	62.7. заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	62.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
62.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	62.10. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	62.11. заболевание связано с аварией на ПО "Маяк"	62.12. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"
62.13. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий	62.14. заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска		62.15. инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

63. Дополнительная запись к причине инвалидности:

63.1. по зрению

63.2. вследствие поствакцинального осложнения

64. Инвалидность установлена на срок до "_________" _________________________________________________

65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: _________________________________________________

66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _________ по _________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)

67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с _________ по _________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)

68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________

68.3.степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть) :

69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _____________________________________

70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

71.Установлена стойкая утрата трудоспособности <13>:

71.1. да	71.3. нет
71.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

72. Установлена стойкая утрата трудоспособности <14>:

72.1. да	72.3. нет
72.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

73. Разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:	73.1. да	73.2. нет
74. Выдана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):	74.1. да	74.2. нет
75. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:	75.1. да	75.2. нет
76. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю):	76.1. да	76.2. нет

77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:

78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего <15>:

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

79.1. нуждается

79.2. не нуждается

80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства) <16>:

82. Обоснование экспертного решения:

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий <17>

83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации

84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации

85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации

86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации

87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт

88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета

89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):

<1> Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, и к цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

<2> Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

<3> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

<4> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

<5> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

<6 Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.

<7> Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.

<8> Заполняется в отношении лиц до 18 лет.

<9> Указывается суточный объем физиологических отправлений в миллилитрах. Заполняется при определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (абсорбирующим бельем, подгузниками).

<10> Заполняется по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

<11> Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В случае, если отсутствует возможность сделать заключение о количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, исходя: из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов.

<12> Заполняется в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах.

<13> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 г. N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, ст. 554; 2014, N 34, ст. 4687).

<14> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 г. N 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 30, ст. 4312).

<15> Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

<16> Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.

<17> Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий формируется в хронологическом порядке по дате выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с формой информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 г. N 723н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный N 40050).

При заполнении таблицы раздела указывается:

в графе 1 - наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида);

в графе 2 - номер акта медико-социальной экспертизы гражданина;

в графе 3 - номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 4 - дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 5 - сроки проведения реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, рекомендованных в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы;

в графе 6 - непосредственный исполнитель реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), определенного соответствующим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органом местного самоуправления, а также организацией независимо от организационно-правовых форм;

в графе 7 - дата выполнения реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), рекомендованного федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

в графе 8 - реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, технических средств реабилитации и услуг по реабилитации;

в графе 9 - основной государственный регистрационный номер (ОГРН) непосредственного исполнителя реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Графы 1 - 5 формируются в соответствии с аналогичными данными ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 6 - 9 формируются в соответствии с аналогичными данными органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органа местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм), предоставляющего информацию об исполнении реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).