Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Росздравнадзора от 22.04.2010 N 3208-Пр/10
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
|
Приложение N 2 | |||||||||||
к Приказу | |||||||||||
Федеральной службы по надзору | |||||||||||
в сфере здравоохранения | |||||||||||
и социального развития | |||||||||||
от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10 | |||||||||||
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ | |||||||||||
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития к проведению мероприятий по контролю | |||||||||||
1. От | |||||||||||
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) |
|||||||||||
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации: | |||||||||||
(регистрационный
номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи) |
|||||||||||
(срок действия
свидетельства об аккредитации (дата)) |
|||||||||||
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым
выдано свидетельство об аккредитации) |
|||||||||||
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации) |
|||||||||||
3. Основания переоформления: | |||||||||||
а) | |||||||||||
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства) |
|||||||||||
б) | |||||||||||
(изменение
вида деятельности) |
|||||||||||
4. Информация о заявителе: | |||||||||||
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления): | |||||||||||
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) |
|||||||||||
Место нахождения | |||||||||||
и места осуществления деятельности | |||||||||||
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест
осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной
почты) |
|||||||||||
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: | |||||||||||
(заполняется в
случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего
заявления) |
|||||||||||
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: | |||||||||||
7. К
настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__"
________ 20__ г.: |
|||||||||||
8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г. | М.П. | ||||||||||
(наименование должности руководителя юридического лица) |
(подпись
руководителя юридического лицаили
представителя юридического лица, гражданина) |
(инициалы,
фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица,
гражданина) |
|||||||||