Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Редакция от 22.04.2010 — Действует

Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития к проведению мероприятий по контролю
1. От

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а)

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б)

(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):


(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения
и места осуществления деятельности

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации:

7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__" ________ 20__ г.:
8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г.		М.П.


(наименование должности руководителя юридического лица)	(подпись руководителя юридического лицаили представителя юридического лица, гражданина)	(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)