Приложение N 2
к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 N 198
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ЦЕНЫ
НА ПРОДУКЦИЮ ПРИ ЕЕ ПРОДАЖЕ НА ТОВАРНОЙ БИРЖЕ
"__" ____________ 20__ г. В ФАС России
I. В соответствии с __________________________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата предписания по делу о нарушении
антимонопольного законодательства)
согласованы особенности формирования стартовой цены на продукцию
при ее продаже на товарной бирже письмом ФАС России N _____ от
_________.
В связи с ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается обоснование изменения особенностей
формирования стартовой цены)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма, место нахождения, ИНН, основной государственный
регистрационный номер заявителя)
просит согласовать изменение особенностей формирования стартовой
цены на _________________________________________ при ее продаже
(наименование продукции)
на товарной бирже.
II. Согласованный ФАС России расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых диапазонов: 1. _______________________________________________________________ (конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены) 2. _______________________________________________________________ (порядок формирования конкурентной цены) 3. _______________________________________________________________ (диапазон отклонений ценовых значений в абсолютном и относительном значениях)
III. Предлагаемый заявителем расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых диапазонов: 1. _______________________________________________________________ (конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены) 2. _______________________________________________________________ (порядок формирования конкурентной цены) 3. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ (сведения об источниках информации, использованной для определения конкурентной цены) 4. _______________________________________________________________ (диапазон отклонений ценовых значений в абсолютном и относительном значениях)
IV. Сведения о реализации продукции на товарных биржах:
Информация представляется за 2 календарных года (год, предшествующий году обращения в антимонопольный орган, и текущий год отдельно).
V. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным представить в антимонопольный орган: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
VI. Информация о представителе заявителя <*>: __________________________________________________________________ (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
VII. Информация о руководителе и контактном лице заявителя: 1. _______________________________________________________________
(ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес руководителя) 2. _______________________________________________________________
(ФИО, должность, номер телефона, факса, электронный адрес
контактного лица, с которым могут связаться сотрудники
антимонопольного органа)
VIII. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять сообщения по результатам рассмотрения данного заявления: __________________________________________________________________
Приложения <**>:
1. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по представлению заявления.
2. Копия решения и предписания ФАС России по делу о нарушении антимонопольного законодательства.
3. Обоснование расчета конкурентной цены, порядка ее формирования и ценового диапазона.
4. Документы и сведения, подтверждающие цену, которая сформировалась в условиях конкуренции на сопоставимом товарном рынке, либо сумму необходимых для производства и реализации продукции расходов и прибыли. __________________ __________________ __________________ __________________ _______________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявление может быть представлено в антимонопольный орган представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским законодательством надлежащим образом оформленные полномочия.
<**> Документы представляются в надлежащим образом заверенных копиях. Сведения представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью руководителя заявителя.