Приложение N 1
к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 N 198
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ЦЕНЫ
НА ПРОДУКЦИЮ ПРИ ЕЕ ПРОДАЖЕ НА ТОВАРНОЙ БИРЖЕ
"__" ____________ 20__ г. В ФАС России
I. В соответствии с __________________________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата предписания по делу о нарушении
антимонопольного законодательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма, место нахождения, ИНН, основной государственный
регистрационный номер заявителя)
просит согласовать особенности формирования стартовой цены на
_________________________________________ при ее продаже на
(наименование продукции)
товарной бирже.
II. Расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых
диапазонов:
1. _______________________________________________________________
(конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2. _______________________________________________________________
(порядок формирования конкурентной цены)
3. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(сведения об источниках информации, использованной
для определения конкурентной цены)
4. _______________________________________________________________
(диапазон отклонений ценовых значений сделок
по продаже продукции хозяйствующим субъектом на товарной бирже
от конкурентной цены в абсолютном и относительном значениях)
III. Сведения о товарных биржах, на которых заявитель планирует реализовывать продукцию: 1. _______________________________________________________________ (полное наименование товарной биржи, организационно-правовая форма, место нахождения) __________________________________________________________________ (планируемый объем реализации продукции) 2. _______________________________________________________________ (полное наименование товарной биржи, организационно-правовая форма, место нахождения) __________________________________________________________________ (планируемый объем реализации продукции)
IV. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным представить в антимонопольный орган: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
V. Информация о представителе заявителя <*>:
__________________________________________________________________
(ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес представителя
заявителя)
VI. Информация о руководителе и контактном лице заявителя: 1. _______________________________________________________________
(ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес руководителя) 2. _______________________________________________________________
(ФИО, должность, номер телефона, факса, электронный адрес
контактного лица, с которым могут связаться сотрудники
антимонопольного органа)
VII. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять сообщения по результатам рассмотрения данного заявления: __________________________________________________________________
Приложения <**>:
1. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по представлению заявления.
2. Копия решения и предписания ФАС России по делу о нарушении антимонопольного законодательства.
3. Обоснование расчета конкурентной цены, порядка ее формирования и ценового диапазона.
4. Документы и сведения, подтверждающие цену, которая сформировалась в условиях конкуренции на сопоставимом товарном рынке, либо сумму необходимых для производства и реализации продукции расходов и прибыли.
5. Письмо (письма) товарной биржи (товарных бирж) о допуске продукции заявителя к биржевым торгам. __________________ __________________ __________________ __________________ _______________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявление может быть представлено в антимонопольный орган представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским законодательством надлежащим образом оформленные полномочия.
<**> Документы представляются в надлежащим образом заверенных копиях. Сведения представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью руководителя заявителя.