Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ Минздравсоцразвития РФ от 17.03.2011 N 213н
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 20.02.2008 N 81н
(ред. от 19.03.2010)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение | |||
к Приказу | |||
Министерства здравоохранения | |||
и социального развития | |||
Российской Федерации | |||
от 20 февраля 2008 г. N 81н | |||
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ | |||
от 19.03.2010 N 168н) | |||
ЗАЯВКА | |||
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ В 2010 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЮДЖЕТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИНЫМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗАКАЗ, УСЛУГ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, А ТАКЖЕ ДИСПАНСЕРНОМУ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ) НАБЛЮДЕНИЮ ДЕТЕЙ, ПОСТАВЛЕННЫХ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ВОЗРАСТЕ ДО 3 МЕСЯЦЕВ НА ДИСПАНСЕРНЫЙ УЧЕТ | |||
за ___________ 200_ года | |||
(месяц) | |||
Единица измерения: рубли | |||
Наименование показателей |
Код
строки |
Сумма |
|
1 |
2 |
3 |
|
Остаток средств, не использованный на оплату медицинской помощи,
оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой
период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей,
поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на
диспансерный учет, в предыдущем месяце на начало отчетного периода |
010 |
||
Сумма средств, необходимая на оплату медицинской помощи,
оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой
период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей,
поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на
диспансерный учет за _____________ (месяц) 200_ года <*> |
020 |
||
Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010) |
030 |
||
<*> Определяется с учетом заявок, представленных региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации. | |||
Председатель Фонда социального страхования Российской Федерации | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
МП | |||
Главный бухгалтер Фонда социального страхования Российской Федерации | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
Исполнитель | тел. | ||
(подпись) | |||
"__" _____________ 200_ г. | |||