Приложение N 1
к Инструкции (п. 15),
утвержденной Приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 2 февраля 1999 г. N 55
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 04.07.2009 N 619)
ФОРМА
Руководителю
______________________________
(наименование организации)
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________,
проживающего по адресу: _______
______________________________
______________________________
паспорт
______________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей) __________________________ __________________________________________________________________ (указывается родственное отношение, _________________________________________________________________.
воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату прошу произвести через _______________________________ (указывается наименование отделения __________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
__________________________________________________________________
копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая полные
платежные реквизиты, прилагается
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________ (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________;
2. __________________________________________________________;
3. __________________________________________________________.
"__" ____________ ____ года Подпись заявителя __________________ М.П. Подпись ___________________ заверяю. (фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)