Приложение
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ВЕЩЕСТВ, ПРЕПАРАТОВ В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по __________________________________________________________________ от: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к
производству российской продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя и поставщика импортной продукции) ИНН ____________________ Банковские, почтовые реквизиты __________________________________________________________________ ______________________________________________________ Тел. ______ _______________________________ контактное лицо __________________ Прошу провести государственную регистрацию __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение) К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
Заявитель ____________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., печать)
Заявление принято "__" ___ 2005 г., зарегистрировано в журнале под N __________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)