Форма 4А-СТРАХОВЩИК

"Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию"
Редакция от 08.02.2012 — Документ не действует
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 11 мая 2010 г. N 41н
(в ред. Приказа Минфина РФ от 08.02.2012 N 22н
с изменениями, вступившими в силу с 22.04.2012) 
ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Коды
Форма N 4а-страховщик по ОКУД
0710004
за __________ 200_ г. Дата (год, месяц, число)
 
 
 
Страховая организация
 
 по ОКПО
 
Регистрационный номер страховщика по ЕГРССД
 
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН
 
Вид деятельности
 
 по ОКВЭД
 
Организационно - правовая форма / форма собственности
 
 
 по ОКОПФ / ОКФС
 
 
Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб
 по ОКЕИ
384 / 385
(ненужное зачеркнуть)
Наименование показателя
Код строки
За отчетный период
За аналогичный период предыдущего года
1
2
3
4
Остаток денежных средств на начало отчетного года
010
 
 
Движение денежных средств по текущей деятельности
 
 
 
Страховые платежи
020
 
 
из них:
 
 
 
субвенции
021
 
 
 
040
 
 
 
060
 
 
 
070
 
 
Прочие доходы
080
 
 
Денежные средства, направленные:
 
 
 
на оплату медицинский услуг
090
(_____)
(_____)
на выдачу авансов лечебно-профилактическим учреждениям
100
(_____)
(_____)
на финансирование предупредительных мероприятий
120
(_____)
(_____)
на оплату труда
130
(_____)
(_____)
на оплату приобретенных материалов и других аналогичных ценностей, работ, услуг
140
(_____)
(_____)
на прочие расходы по ведению дела
150
(_____)
(_____)
на выплату дивидендов, процентов
160
(_____)
(_____)
на расчеты по налогам и сборам
170
(_____)
(_____)
 
180
(_____)
(_____)
 
190
(_____)
(_____)
на прочие расходы
200
(_____)
(_____)
Чистые денежные средства от текущей деятельности
210
 
 
Форма 0710004 с. 2
Наименование показателя
Код строки
За отчетный период
За аналогичный период предыдущего года
1
2
3
4
Движение денежных средств по инвестиционной деятельности
 
 
 
Поступления от продажи ценных бумаг и иных финансовых вложений
220
 
 
Полученные дивиденды
230
 
 
Полученные проценты
240
 
 
Поступления от погашения займов, предоставленных другим организациям
250
 
 
Поступления от продажи объектов основных средств и нематериальных активов
260
 
 
 
270
 
 
 
280
 
 
Приобретение дочерних организаций
290
(_____)
(_____)
Приобретение ценных бумаг и иных финансовых вложений
300
(_____)
(_____)
Займы, предоставленные другим организациям
310
(_____)
(_____)
Приобретение объектов основных средств и нематериальных активов
320
(_____)
(_____)
 
330
(_____)
(_____)
 
340
(_____)
(_____)
Чистые денежные средства от инвестиционной деятельности
350
 
 
Движение денежных средств по финансовой деятельности
 
 
 
Поступления от эмиссии акций или иных долевых бумаг
360
 
 
Поступления от займов и кредитов, предоставленных другими организациями
370
 
 
 
380
 
 
 
390
 
 
Погашение займов и кредитов (без процентов)
400
(_____)
(_____)
Погашение обязательств по финансовой аренде
410
(_____)
(_____)
 
420
(_____)
(_____)
 
430
(_____)
(_____)
Чистые денежные средства от финансовой деятельности
440
 
 
Чистое увеличение (уменьшение) денежных средств и их эквивалентов
450
 
 
Остаток денежных средств на конец отчетного периода
460
 
 
Величина влияния изменений курса иностранной валюты по отношению к рублю
470
 
 
Руководитель
 
 
 Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" ______________ 200_ г.