В Росалкогольрегулирование (дата номер) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией Организация: _____________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица) ИНН ______________________________________________________________ Место нахождения организации (юридический адрес) _________________ __________________________________________________________________ Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего лицензируемые виды деятельности (место нахождения производства,хранения и поставок) ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Наименование банка _______________________________________________ Номер расчетного счета в банке ___________________________________ Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять (осуществляет) ______________________________________ Вид продукции ____________________________________________________ Срок, на который испрашивается лицензия __________________________ Ранее выданная лицензия __________________________________________ (серия, номер, дата выдачи) на осуществление деятельности по _______________________________________________________________ (вид деятельности, указанный в лицензии) Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов) Руководитель организации Фамилия, И.О. МП