N строки (индикатора) |
Наименование
целевых индикаторов и показателей |
Единица
измерения |
Базовый показатель
по программе (подпрограмме) |
Предусмотрено на
отчетный год |
В
том числе на: |
Выполнено |
||||
наименование |
код по ОКЕИ |
I квартал |
I полугодие |
9 месяцев |
с начала отчетного года |
за отчетный квартал |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | ||||||||||
(должность) |
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
| "__" __________ 20__ год | ||||||||||
(номер контактного телефона) |
(дата составления документа) | |||||||||