Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2010 N 958н
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение | |||||||||
| к Приказу | |||||||||
| Министерства здравоохранения | |||||||||
| и социального развития | |||||||||
| Российской Федерации | |||||||||
| от 2 ноября 2010 г. N 958н | |||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
| О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | |||||||||
| ОТ "__" ________________ 20__ Г. | |||||||||
| Заявитель: | |||||||||
| Владелец регистрационного удостоверения: | |||||||||
| Производитель: | |||||||||
| Упаковщик (первичная упаковка): | |||||||||
| Упаковщик (вторичная упаковка): | |||||||||
| Организация, осуществляющая | |||||||||
| выпускающий контроль: | |||||||||
N
п/п |
Регистрационное
удостоверение N |
Международное
непатентованное или химическое наименование |
Торговое
наименование |
Лекарственная
форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке;
вторичная (потребительская) упаковка; количество во вторичной
(потребительской) упаковке; комплектность |
Общее
количество во вторичной (потребительской) упаковке |
Цена за
потребительскую упаковку (без НДС) (руб.) |
Штрих
код |
ОКП |
ТНВЭД |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| Примечания: | |||||||||
| Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации. | |||||||||
| Заявление представил | |||||||||
| (Должность) | (Ф.И.О.) | (Подпись) | М.П. | ||||||