Приложение N 2
к Приказу Россельхознадзора
от 2 ноября 2010 г. N 425
Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации
В ____________________________________________________________ (Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору или ее территориальные органы) на переоформление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору к проведению мероприятий по контролю
1. От ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации: __________________________________________ __________________________________________________________________ (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов
деятельности (работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю) 3. Основания переоформления: а) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
изменение ее наименования или места нахождения либо изменения
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства) б) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ (изменение вида деятельности) 4. Информация о заявителе: (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина) Место нахождения (жительства) ____________________________________ и места осуществления деятельности _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты) 5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: __________________________________________________________________ (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления) 6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ____________________________________ __________________________________________________________________ 7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__" _______ 20__ г.: 8. Заявление составлено "__" __________ 20__ г. М.П. ________________ _______________________ ______________________ (наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия
должности юридического лица или руководителя руководителя представителя юридического лица или юридического юридического лица, представителя лица) гражданина) юридического лица, гражданина)