Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год

Редакция от 17.01.2011 — Документ не действует
Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17 января 2011 г. N 4н
СПРАВКА
О СУММЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, НА КОТОРУЮ БЫЛИ НАЧИСЛЕНЫ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ЗА ДВА КАЛЕНДАРНЫХ ГОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ГОДУ ПРЕКРАЩЕНИЯ РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ИЛИ ГОДУ ОБРАЩЕНИЯ ЗА СПРАВКОЙ, И ТЕКУЩИЙ КАЛЕНДАРНЫЙ ГОД
Дата выдачи:
 
 N
 
1. Данные о страхователе:
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
 
 
Регистрационный номер страхователя
 
 /
 
Код подчиненности
 
ИНН/КПП
 
 /
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
Телефон (
 
 )
 
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Паспортные данные:
 
серия
 
 номер
 
кем и когда выдан
 
 
Адрес места жительства
 
 
 
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
 
 
 
 
 
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС
 
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, <*> с
 
 
 г. по
 
 
 г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <**>:
20
 
 год
 
(сумма цифрами и прописью)
20
 
 год
 
(сумма цифрами и прописью)
20
 
 год
 
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
 
 
 
(должность <***>) (подпись) (Ф.И О.)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (Ф.И О.)
Место печати
страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<**> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).