Приложение N 2
к Приказу Минпромторга России
от 9 декабря 2010 г. N 1148
(ФОРМА) Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации
В Министерство промышленности и торговли Российской Федерации на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Министерством промышленности и торговли Российской Федерации к проведению мероприятий по контролю 1. От ____________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма __________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) 2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации: __________________________________________________________________ (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи) __________________________________________________________________ (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)) __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации) __________________________________________________________________ (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации) 3. Основания переоформления: а) _______________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменения
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства) б) _______________________________________________________________ (изменение вида деятельности) 4. Информация о заявителе: __________________________________________________________________ (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления) __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) Место нахождения (жительства) ____________________________________ и места осуществления деятельности _______________________________ __________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты) 5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: __________________________________________________________________ (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления) 6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__" ______ 20__ г.: 8. Заявление составлено "__" _____________ 20__ г. М.П. ____________________ ____________________ ______________________ (наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия должности руководителя юридического лица или руководителя юридического лица) представителя юридического лица юридического лица, или представителя гражданина) юридического лица, гражданина)