Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 марта 2011 г. N 208н
В ________________________________
наименование и адрес
медицинской организации
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Направление
на медицинское освидетельствование подозреваемого
или обвиняемого в совершении преступления, в отношении
которого избрана мера пресечения в виде
заключения под стражу
от "__" ___________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(ф.и.о., должность лица или наименование органа,
__________________________________________________________________
выдавшего направление)
Направляет на медицинское освидетельствование на предмет наличия (отсутствия) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3 "О медицинском освидетельствований подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 4, ст. 608), направляется _____________________________________________________ (ф.и.о. подозреваемого (обвиняемого) в родительном падеже) "__" ________ ____ г. рождения, подозреваемого (обвиняемого) <*> в совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями) <*> __________________________________________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей) Основанием для направления является <*>: письменное заявление __________________________________________________________________ (сведения о лице, подавшем письменное заявление) ходатайство руководителя _________________________________________ (наименование и адрес __________________________________________________________________ медицинского подразделения места содержания под стражей или лечебно-профилактического учреждения уголовно-исполнительной системы) К направлению прилагаются медицинские документы подозреваемого (обвиняемого) <*>: _______________________________________________ (перечень медицинских документов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________ ___________________________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О. направившего лица или
руководителя направившего органа)
М.П. (место гербовой печати)
<*> Нужное подчеркнуть.