Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Редакция от 23.12.2010 — Действует
Приложение N 4
к Порядку,утв.
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
Образец
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании представленных документов и копий документов:
 
(наименование документов и копий документов)
 
 
(дата представления документов и копий документов)
Заявитель:
 
(наименование страхователя для неработающих граждан)
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 субъект Российской Федерации
 
 район
 
город (поселок/селение/деревня)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
 
(наименование территориального фонда обязательного
 
медицинского страхования)
Адрес:
 
 телефон
 
Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского страхования
 
(должность)
 
 
 
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Регистрационный номер страхователя:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата регистрации: "
 
 "
 
 20
 
 г.
М.П.