Заявление о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Редакция от 01.12.2011 — Действует
Приложение N 2
к Порядку,утв.
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
Образец
В
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан
 
(полное наименование страхователя для неработающих граждан) располагающегося в
 
(место нахождения страхователя для неработающих граждан
 
(юридический адрес/фактический адрес))
ИНН (Рег. N)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с регистрационного учета в качестве
страхователя для неработающих граждан, прилагаются на
 
 листах.
Руководитель
 
 
 
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил
 
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда обязательного медицинского страхования,
 
осуществившего снятие с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)
 
 
 
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.