Форма 15

"Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащего включению в Российский Государственный медико-дозиметрический регистр" (утв. приказом Росстата от 31.12.2010 N 483)
Редакция от 25.12.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вводится в действие, начиная с отчета за 2010 год

Похожие формы:
  — Форма 15 от 27.12.2016
  — Форма 15 от 04.09.2000 (ред. от 28.01.2009)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПОДЛЕЖАЩЕГО ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР
за 20__ год
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 15
амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздравсоцразвития России, осуществляющие наблюдение и учет лиц, включенных в Российский государственный медико-дозиметрический регистр:
10 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 31.12.2010 N 483
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- органу местного самоуправления в сфере здравоохранения
 
орган местного самоуправления в сфере здравоохранения:
до 10 февраля
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
 
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:
до 5 марта
- Минздравсоцразвития России
 
 
Годовая
 
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609370
 
 
 
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателей
N строки
Лица, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии
Поколения (из гр. 3)
Лица, эвакуированные из зоны воздействия или выехавшие добровольно с 26.04.86 из зоны отчуждения
Поколения (из гр. 6)
Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных территориях в результате аварии
всего
Поколения (из гр. 9)
из них:
дети (I)
внуки (II)
дети (I)
внуки (II)
в зоне отселения
в зоне с правом отселения
дети (I)
внуки (II)
всего
поколения (из гр. 12)
всего
поколения (из гр. 15)
дети (I)
внуки (II)
дети (I)
внуки (II)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Состояло под наблюдением на начало отчетного года
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вновь взято под наблюдение
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Выбыло из-под наблюдения
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них умерло (из стр. 03)
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Состоит под наблюдением на конец отчетного года - всего
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из стр. 05 осмотрено
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из стр. 05 включено в регистр
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Число родившихся живыми
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Число умерших детей в возрасте до 1 года
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Первично признано инвалидами в связи с установленной причинной связью с радиационным воздействием вследствие аварии на ЧАЭС всего, в том числе по группам:
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дети-инвалиды, всего
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
признано детьми-инвалидами в связи с установленной причинной связью с радиационным воздействием вследствие аварии на ЧАЭС
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалиды с детства (старше 18 лет)
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Проведено лечение:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторно
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в стационаре
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Проведено оздоровление:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в санаторно-курортных учреждениях
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в домах отдыха
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в пансионатах
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кроме того, проведена реабилитация детей-инвалидов:
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторно
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в стационаре
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в санаторно-курортных учреждениях
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в санаториях "Мать и дитя"
26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в реабилитационных центрах
27
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" _____ 20 _ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)