Приложение N 1
к Инструкции об организации
проведения психофизиологических
исследований с применением полиграфа
в уголовно-исполнительной системе
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно
выражаю свое согласие на участие в проведении
психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее
- СПФИ).
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения СПФИ.
Мне разъяснено, что:
а) СПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) перед началом СПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;
в) в процессе проведения СПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г) результаты СПФИ будут использованы только в целях, определенных Инструкцией об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе, утвержденной приказом Министерства юстиции Российской Федерации от ___________ N ______;
д) при проведении СПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.
Причин, препятствующих моему участию в проведении СПФИ, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения. "__" _____________ 20__ г. _____________________________ (подпись обследуемого лица) __________________________________________________________________ (отметка о проведении СПФИ: номер направления, дата проведения, __________________________________________________________________
причины прекращения или невозможности проведения СПФИ) Специалист-полиграфолог ___________________________________ ___________ __________________ (должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ____________ 20__ г.