Форма 4-ЛС

"Сведения о выполнении условий пользования недрами при добыче питьевых и технических подземных вод" (утв. приказом Росстата от 07.07.2011 N 308)
Редакция от 07.07.2011 — Действует с 01.01.2012
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2011 год

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ УСЛОВИЙ ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ ПРИ ДОБЫЧЕ ПИТЬЕВЫХ И ТЕХНИЧЕСКИХ ПОДЗЕМНЫХ ВОД
 
 за 20__ г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 4-ЛС
юридические лица - пользователи всех форм собственности, имеющие лицензии на геологическое изучение, разведку и разработку месторождений питьевых и технических подземных вод отдельно по каждому участку недр:
20 января после отчетного периода
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 07.07.2011 N 308
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- территориальному органу Роснедра в субъекте Российской Федерации
 
 
территориальный орган Роснедра в субъекте Российской Федерации:
 
- Роснедра
6 февраля после отчетного периода
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609053
 
 
 
Раздел 1. Сведения о лицензии на право пользования недрами для добычи питьевых и технических подземных вод
Лицензия
Субъект Российской Федерации
Объект недропользования, установленный в лицензии
Дата регистрации лицензии
Дата окончания действия лицензии
серия
номер
вид
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 2. Сведения об утвержденных проектных и отчетных документах, связанных с пользованием недрами
Наименование документа
N строки
Дата подготовки документа, установленная в лицензии
Сведения о фактической подготовке документа
дата государствен- ной экспертизы или утверждения
орган государственной экспертизы
N протокола
1
2
3
4
5
6
Отчет по подсчету (переоценке) запасов
01
 
 
 
 
Проект геологического изучения (разведки) участка недр, месторождения, участка месторождения лицензия типа ВП
02
 
 
 
 
лицензия типа ВР
03
 
 
 
 
лицензия типа ВЭ
04
 
 
 
 
Проект зон санитарной охраны
05
 
 
 
 
Проект водозабора (технический проект на разработку месторождения, участка месторождения)
06
 
 
 
 
Программа ведения мониторинга состояния недр
07
 
 
 
 
Раздел 3. Сведения о водоносных горизонтах на лицензионном участке
Код по ОКЕИ: метр - 006
Наименование водоносного горизонта
N строки
Сведения о водоносном горизонте
глубина залегания кровли, м
глубина статического уровня или избыточное давление, м
глубина динамического уровня или избыточное давление, м
от
до
от
до
от
до
1
2
3
4
5
6
7
8
Первого
08
 
 
 
 
 
 
Второго
09
 
 
 
 
 
 
Третьего
10
 
 
 
 
 
 
Раздел 4. Сведения о скважинах
Коды по ОКЕИ: штука -
796, метр - 006
Наименование скважин
N строки
Количество, шт.
Глубина, м
по строке 08
по строке 09
по строке 10
по строке 08
по строке 09
по строке 10
от
до
от
до
от
до
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Эксплуатационные
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Резервные
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наблюдательные
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ликвидированные
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Разведочные
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 5. Сведения об объемах добычи подземных вод
Код по ОКЕИ: тысяча кубических метров - 599
Тип и целевое использование подземных вод
N строки
Единица измерения
Уровень добычи
установленный в лицензии
фактическая добыча
по строке 08
по строке 09
по строке 10
по строке 08
по строке 09
по строке 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Подземные воды для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (питьевые подземные воды)
16
тыс. м3
 
 
 
 
 
 
Подземные воды для технологического обеспечения водой объектов промышленности (технические подземные воды)
17
тыс. м3
 
 
 
 
 
 
Раздел 6. Сведения о качестве питьевых и технических подземных вод
Коды по ОКЕИ: миллиграмм - 161,
беккерель - 323
Наименование контролируемых химических компонентов
N строки
Единица измерения
Среднее годовое содержание
питьевые воды
технические воды
по строке 08
по строке 09
по строке 10
по строке 08
по строке 09
по строке 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Минерализация
18
 
 
 
 
 
 
 
Жесткость
19
 
 
 
 
 
 
 
Железо
20
 
 
 
 
 
 
 
Марганец
21
 
 
 
 
 
 
 
 
22
 
 
 
 
 
 
 
 
23
 
 
 
 
 
 
 
 
24
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 7. Сведения о документах, регламентирующих качество питьевых подземных вод
Наименование документа
N строки
Дата выдачи
Номер документа
Орган, выдавший документ
по строке 08
по строке 09
по строке 10
по строке 08
по строке 09
по строке 10
по строке 08
по строке 09
по строке 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии качества воды и зон санитарной охраны государственным санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" ______ 20__ год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)