Заявление о выплате страховой суммы

                                                       В страховую компанию
                                               ____________________________
                                               От _________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                               проживающ___ по адресу: ____
                                               ____________________________
                                               телефоны: служебный ________
                                               домашний ___________________
 
                    Заявление о выплате страховой суммы
 

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
                       (указывается родственное отношение к погибшему
___________________________________________________________________________
                  (умершему), его фамилия, имя, отчество)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
                           (получал, не получал)

    Выплату  прошу  произвести  переводом  на открытый мною банковский счет
N _________________________________________________________________________

     (указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала
           ОАО "Сбербанк России" или другого банка, наименование
                            населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у _______________________________________ имеются
                                     (фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие ___________________________________________
                                  (указывается супруг(а), дети, родители
___________________________________________________________________________

     погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
                   (указываются документы, определенные
___________________________________________________________________________
                     пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции)
 
Дата ________________                    Подпись заявителя ________________
 
Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
___________________________________________________________________________
      (должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского
             формирования, начальника учреждения, руководителя
                          организации МЧС России)
 
Дата ________________                     Подпись _________________________
 
МП