Заявление о выплате страховой суммы

                                                       В страховую компанию
                                               ____________________________
                                               От _________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                               проживающ___ по адресу: ____
                                               ____________________________
                                               телефоны: служебный ________
                                               домашний ___________________
 
                    Заявление о выплате страховой суммы
 

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______
___________________________________________________________________________
          (указывается характер страхового события в соответствии
___________________________________________________________________________
                    с пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
                           (получал, не получал)

    Выплату  прошу  произвести  переводом  на открытый мною банковский счет
N _________________________________________________________________________

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
            (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
___________________________________________________________________________
         филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
           (указываются документы, определенные, соответственно
___________________________________________________________________________
                     пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции)
 
Дата ________________                    Подпись заявителя ________________
 
Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
___________________________________________________________________________
      (должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского
             формирования, начальника учреждения, руководителя
                          организации МЧС России)
 
Дата ________________                     Подпись _________________________
 
МП