Форма 072/У-04

"Санаторно-курортная карта"
Редакция от 23.07.2010 — Действует
Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации		 Приложение N 3
к Приказу Министерства
Министерства здравоохранения и социального
 
 развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256
(наименование лечебно-профилактического учреждения) (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)
 
(адрес) Медицинская документация
Форма N 076/у-04
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
N
 
 
 от "
 
 "
 
 
 
 
 20
 
 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач
 
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана
 
 
 
Заполняется полностью фамилия
имя
 отчество
3. Пол  3.1. Мужской
 
 3.2. Женский
 
 4. Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
(отметить нужное символом "V")
число
месяц
год
5. Адрес
 
6. N истории развития (болезни)
 
 
 
 
 
 
(адрес постоянного места проживания, телефон)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Идентификационный номер в системе ОМС
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг 8. Код льготы                              
 
 
 
                  
                                                                 
9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных       11. Сопровождение *
 
            
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
                                     
услуг     Номер
 
 Серия
 
 Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
2
0
 
 
  
                                                                 
10. СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
12. Место работы, учебы
 
13. Занимаемая должность, профессия
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Линия отреза
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Больной
 
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
2. Находился в санаторно-курортной организации
ОГРН СКО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. с
 
 
.
 
 
по
 
 
.
 
 
 (наименование организации, адрес)
число месяц
число месяц
 
 
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
4.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий
 
 
 
.
 
4.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности
 
 
 
.
 
4.3 Сопутствующие заболевания
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
 
.
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или заболевание,
являющееся причиной инвалидности
 
 
 
.
 
5.2 Сопутствующие заболевания
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
 
.
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-
курортное лечение
 
 
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты)
 
 
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
 
 
 
16. Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого направляется
в санаторий
 
 
 
.
 
16.2. Основное заболевание или заболевание,
являющееся причиной инвалидности
 
 
 
.
 
16.3 Сопутствующие заболевания
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
 
 
.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации
 
18. Лечение
18.1. санаторно-курортное
 
 
18.2. амбулаторно-курортное
 
 
19. Продолжительность курса
 
 
дней
(отметить нужное символом "V")
20. Путевка N
 
27. Лечащий врач
 
 28. Заведующий отделением
 
 М.П.
(подпись) или председатель ВК (подпись)
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
6. Проведено лечение
 
 соответствие рекомендованному стандарту санаторно-
курортной помощи
 
 6.1. Да
 
 6.2. Нет
 
(отметить нужное символом "V")
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
 
 Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи
 
 
 
 
 
 
7. Эпикриз
 
(включая данные обследования)
 
8. Результаты
значительное улучшение
 
улучшение
 
без перемен
 
ухудшение
 
лечения: (отметить нужное символом "V")
9. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: 9.1. Да
 
9.2. Нет
 
10. Рекомендации по дальнейшему лечению:
 
 
 
 
 
12. Лечащий врач
 
 13. Главный врач санаторно- курортной организации
 
(подпись) (подпись)