1. Характеристика страховой организации <*> | |||
Коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним | |||
десятичным знаком), единица - 642 человек - 792 | |||
Наименование показателя |
N
строки |
На конец
отчетного периода |
|
1 |
2 |
3 |
|
Уставный капитал, тыс. руб. |
01 |
||
в том числе доли (вклады) учредителей
(участников): |
02 |
||
органов исполнительной власти Российской
Федерации, субъектов Российской Федерации, органов местного
самоуправления |
|||
кредитных организаций |
03 |
||
организаций, осуществляющих страхование,
перестрахование, взаимное страхование |
04 |
||
организаций, осуществляющих добычу полезных
ископаемых, обрабатывающих производств и по производству и распределению
электроэнергии, газа и воды |
05 |
||
организаций, осуществляющих деятельность в
сельском хозяйстве, охоте и лесном хозяйстве, рыболовстве, рыбоводстве |
06 |
||
организаций, осуществляющих деятельность в
строительстве |
07 |
||
организаций, осуществляющих деятельность на
транспорте |
08 |
||
организаций, осуществляющих деятельность в
оптовой и розничной торговле |
09 |
||
физических лиц |
10 |
||
прочих учредителей |
11 |
||
Из строки 01 - доли (вклады) иностранных
участников (нерезидентов) |
12 |
||
Число филиалов, иных обособленных подразделений -
всего, единиц |
13 |
||
из них в пределах Российской Федерации |
14 |
||
Количество действующих договоров страхования -
всего, единиц |
15 |
||
в том числе: |
16 |
||
с физическими лицами |
|||
с юридическими лицами |
17 |
||
Среднесписочная численность работников
страховщика, чел. |
18 |
||
Средняя численность страховых агентов -
физических лиц, чел. |
19 |
||
Вознаграждения, начисленные страховым агентам -
физическим лицам, тыс. руб. |
20 |
||
Число членов общества взаимного страхования -
всего, единиц |
21 |
||
из них: |
|||
физических лиц, чел. |
22 |
||
<*> Заполняется только в отчете за январь - декабрь. | |||
2. Основные показатели работы страховщика | |||||
Коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||||
(с одним десятичным знаком), | |||||
единица - 642 |
|||||
Виды страхования |
N строки |
Страховые премии (взносы) |
Выплаты по договорам страхования |
Количество заключенных договоров |
Страховая сумма по заключенным договорам |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Всего по
добровольному и обязательному страхованию |
23 |
||||
из них
страхование нерезидентов |
24 |
||||
Добровольное
страхование - всего |
25 |
||||
в том
числе: |
|||||
личное страхование |
26 |
||||
в том
числе страхование: |
|||||
жизни |
27 |
||||
из
него: |
|||||
с условием периодических
страховых выплат |
28 |
||||
пенсионное
страхование |
29 |
||||
от
несчастных случаев и болезней |
30 |
||||
медицинское |
31 |
||||
имущественное
страхование |
32 |
||||
в том
числе страхование: |
|||||
имущества юридических
лиц |
33 |
||||
из него
средств транспорта |
34 |
||||
имущества
граждан |
35 |
||||
из него
строений граждан |
36 |
||||
предпринимательских
и финансовых рисков |
37 |
||||
гражданской
ответственности |
38 |
||||
сельскохозяйственное
страхование |
39 |
||||
из него
по договорам с: |
|||||
физическими лицами |
40 |
||||
индивидуальными
предпринимателями |
41 |
||||
Обязательное
страхование - всего |
42 |
||||
в том
числе: |
|||||
личное страхование |
43 |
||||
из
него: |
|||||
страхование пассажиров
(туристов, экскурсантов) |
44 |
||||
государственное
страхование |
45 |
X |
|||
имущественное
страхование |
46 |
||||
из него
страхование гражданской ответственности |
47 |
||||
из стр.
47 - владельцев транспортных средств |
48 |
X |
|||
Справочно: |
|||||
по договорам страхования,
заключенным с физическими лицами, - всего |
49 |
||||
в том
числе: |
|||||
добровольное страхование
- итого |
50 |
||||
из
него: |
|||||
личное страхование |
51 |
||||
из него
жизни |
52 |
||||
из стр.
52: |
|||||
с условием периодических
страховых выплат |
53 |
||||
пенсионное
страхование |
54 |
||||
страхование
гражданской ответственности |
55 |
||||
обязательное страхование гражданской ответственности владельцев
транспортных средств |
56 |
X |
|||
2.1. Основные показатели работы страховой медицинской организации в части обязательного медицинского страхования | ||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||
(с одним десятичным знаком) |
||
Наименование показателя |
N строки |
Всего |
1 |
2 |
3 |
Остаток целевых средств на начало отчетного года |
57 |
|
Поступило |
||
Средства,
поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного
медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования |
58 |
|
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате
применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля
объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи |
59 |
|
Средства, поступившие от юридических или физических лиц,
причинивших вред здоровью застрахованных лиц |
60 |
|
Прочие поступления целевых средств |
61 |
|
Всего поступило целевых средств |
62 |
|
Использовано |
||
Оплата
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими
организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию |
63 |
|
Зачислено в доход страховой медицинской организации |
64 |
|
Прочее использование целевых средств |
65 |
|
Всего использовано целевых средств |
66 |
|
Возврат целевых средств источнику финансирования |
67 |
|
Остаток целевых средств на конец отчетного периода
(отчетного года) |
68 |
|
Справочно: |
||
Поступления
(доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию |
69 |
|
Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
70 |
|
Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию |
71 |
|
Штрафы за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий
договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
72 |
|
Пени за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи,
оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию |
73 |
|
3. Операции перестрахования | |||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||
(с одним
десятичным знаком) |
|||
Наименование показателя |
N строки |
Всего |
Из них по договорам со страховыми организациями - нерезидентами |
1 |
2 |
3 |
4 |
Страховые премии (взносы) по договорам, принятым в
перестрахование |
74 |
||
Страховые премии (взносы) по договорам, переданным в
перестрахование |
75 |
||
из них без учета ретроцессии |
76 |
||
Выплаты по договорам, принятым в перестрахование |
77 |
||
Доля перестраховщиков в выплатах по договорам, переданным в
перестрахование |
78 |
||
Дебиторская задолженность по расчетам с перестрахователями по
страховым премиям (на конец отчетного периода) |
79 |
||
Кредиторская задолженность по расчетам с перестрахователями по
выплатам (на конец отчетного периода) |
80 |
||
Задолженность перестрахователя по начисленным процентам по депо
премий перед перестраховщиком (на конец отчетного периода) |
81 |
||
4. Отдельные показатели деятельности страховщика | ||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||
(с одним десятичным знаком) | ||
Наименование
показателя |
N строки |
Всего |
1 |
2 |
3 |
Страховые резервы |
||
на начало года |
82 |
|
на конец отчетного периода |
83 |
|
из них по страхованию жизни |
||
на начало года |
84 |
|
на конец отчетного периода |
85 |
|
Доходы по инвестициям |
86 |
|
из них: |
||
проценты к получению |
87 |
|
доходы от участия в других организациях |
88 |
|
изменение стоимости финансовых вложений в результате
корректировки оценки |
89 |
|
Результат операций по инвестициям ("+",
"-") - всего |
90 |
|
из него за счет средств страховых резервов |
91 |
|
из них по страхованию жизни |
92 |
|
Прочие доходы от страховой деятельности |
93 |
|
Отчисления от страховых премий по договорам
страхования |
94 |
|
Расходы на ведение страховых операций, управленческие расходы,
прочие расходы, кроме расходов, связанных с инвестициями |
95 |
|
в том числе: затраты на оплату труда |
96 |
|
налоги и социальные взносы |
97 |
|
амортизация основных средств |
98 |
|
суточные (в расходах на служебные командировки) |
99 |
|
расходы на аренду основных средств |
100 |
|
расходы по оплате работ и услуг сторонних организаций |
101 |
|
прочие расходы |
102 |
|
Прибыль (убыток "-") до налогообложения |
103 |
|
Чистая прибыль (убыток "-") |
104 |
|
Дебиторская задолженность (на конец отчетного периода) |
105 |
|
из нее просроченная |
106 |
|
Кредиторская задолженность (на конец отчетного
периода) |
107 |
|
из нее просроченная |
108 |
|
Справочно: Денежные средства, направленные на выплату
дивидендов |
109 |
|
Денежные средства, направленные на выплату процентов |
110 |
|
5. Отдельные показатели работы страховщика по добровольным видам страхования по субъектам Российской Федерации | ||||||||||||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||||||||||||
(с одним
десятичным знаком) |
||||||||||||||
N строки |
Код по ОКАТО |
Выплаты по договорам страхования |
||||||||||||
всего |
по личному страхованию |
по имуществен- ному страхованию |
по договорам страхования, заключенным с
физическими лицами - резидентами |
|||||||||||
итого |
из гр. 17 жизни |
из гр. 6 |
итого |
из гр. 21 - имущества граждан |
из гр. 16 всего |
из гр. 23 - жизни |
из гр. 24 |
из гр. 23 - гражданской ответственности |
||||||
с условием периодических страховых выплат |
пенсионное страхование |
с условием периодических страховых выплат |
пенсионное страхование |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
По договорам страхования на территории Российской Федерации
- всего |
120 |
|||||||||||||
в том числе по субъектам Российской Федерации: |
||||||||||||||
Продолжение раздела 5 | ||||||||||||||
N строки |
Код по ОКАТО |
Страховые премии (взносы) |
||||||||||||
всего |
по личному страхованию |
по имуществен- ному страхованию |
по договорам страхования, заключенным с
физическими лицами - резидентами |
|||||||||||
итого |
из гр. 5 жизни |
из гр. 6 |
итого |
из гр. 9 - имущества граждан |
из гр. 4 - всего |
из гр. 11 - жизни |
из гр. 12 |
из гр. 11 - гражданской ответственности |
||||||
с условием периодических страховых выплат |
пенсионное страхование |
с условием периодических страховых выплат |
пенсионное страхование |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
По договорам страхования на территории Российской Федерации
- всего |
120 |
|||||||||||||
в том числе по субъектам Российской Федерации: |
||||||||||||||
6. Отдельные показатели работы страховщика по обязательным видам страхования по субъектам Российской Федерации | |||||||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||||||||
(с одним
десятичным знаком) |
|||||||||
N строки |
Код по ОКАТО |
Страховые премии (взносы) |
Справочно. Средства, поступившие от
территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского
страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования |
||||||
всего |
по личному страхованию |
по имущественному страхованию |
из гр. 8 - по договорам обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств, заключенным с
физическими лицами - резидентами |
||||||
итого |
из гр. 5 |
||||||||
пассажиров (туристов, экскурсантов) |
государственное страхование |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
По договорам страхования на территории Российской Федерации
- всего |
220 |
||||||||
в том числе по субъектам Российской Федерации: |
|||||||||
продолжение раздела 6 | |||||||||
N строки |
Код по ОКАТО |
Выплаты по договорам страхования |
Справочно. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию |
||||||
всего |
по личному страхованию |
по имущественному страхованию |
из гр. 15 - по договорам обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств,
заключенным с физическими лицами - резидентами |
||||||
итого |
из гр. 12 |
||||||||
пассажиров (туристов, экскурсантов) |
государственное страхование |
||||||||
1 |
2 |
3 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
По договорам страхования на территории Российской Федерации
- всего |
220 |
||||||||
в том числе: по субъектам Российской Федерации: |
|||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | |||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||
"__" __________ 20__ год | |||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||||||||