Сведения о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации

(Форма по КНД 1150022)
Редакция от 21.11.2011 — Действует с 06.01.2012
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 21.11.2011 N ММВ-7-3/892@

  01.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1150022
СВЕДЕНИЯ
о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации
Представляется
 
 
 
 
Номер корректировки <*>
 
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
в налоговый орган (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации)
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения составлены на 2 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящих сведениях, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
данные о представлении сведений
 
 
 
1 - налогоплательщик,
 
 
2 - представитель налогоплательщика
 
Данное сведения представлены (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сведения представлены на 2 листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления
 
сведений
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество <**> полностью)
 
Зарегистрировано
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации -
 
 
представителя налогоплательщика)
 
 
 
 
Дата
 
 Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование документа,
 
 
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, И.О.)
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Указывается: 0 - первичные сведения; 1, 2 и т.д. - номер корректировки для уточненных сведений.
** При наличии отчества.
   
  02.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
2
 
Расчет доли доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов организации
Показатели Код строки Сумма (руб.)
1 2 3
Общая сумма доходов, учитываемых при определении налоговой базы по налогу на прибыль организации,
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
доходы от реализации при осуществлении образовательной и (или) медицинской деятельности <*>
011
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
внереализационные доходы, связанные с осуществлением образовательной и (или) медицинской деятельности <*>
012
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Доля дохода от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов (%) <*> (стр. 011 + стр. 012) : стр. 010 X 100%
013
 
 
 
Сведения о численности работников в штате организации на 1 число каждого месяца отчетного года
Код строки Дата Численность работников в штате организации Численность медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации <**>
количество %
1 2 3 4 5
020 на 1 января
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
021 на 1 февраля
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
022 на 1 марта
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
023 на 1 апреля
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
024 на 1 мая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
025 на 1 июня
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
026 на 1 июля
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
027 на 1 августа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
028 на 1 сентября
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
029 на 1 октября
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
030 на 1 ноября
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
031 на 1 декабря
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
032 на 31 декабря
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подтверждаю, что непрерывно в течение налогового периода численность работников в штате организации составляла не менее 15 работников (численность медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в общей численности работников непрерывно составляла не менее 50 процентов <**>)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Определяются в соответствии с подпунктом 2 пункта 3 статьи 284.1 Налогового кодекса Российской Федерации.
** По организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)